EBV感染川崎病传单IVIG贫血

病例介绍

患儿，男，17个月，既往健康。持续发热7天，下肢和躯干出现红疹，下肢肿胀。最初被认为是病毒综合征，但是治疗效果不佳，转院做进一步的检查。

入院体格检查发现眼眶周围肿胀、结膜炎、唇黏膜糜烂、双侧颈部淋巴结肿大、手足水肿、下肢脱皮和脾大。患儿的活动和食欲下降。

实验室结果包括C反应蛋白mg/dl；血红蛋白5.6g/dl，比6天前的8g/dl有所下降。白细胞计数升高/mm3，肝酶在正常范围内，肾功能正常。腰椎穿刺结果无异常。

细小病毒IgM、IgG及人免疫缺陷病毒（HIV）Ag/AB阳性。

EB病毒衣壳抗原IgG和IgM均阳性，提示为急性EB病毒感染。

巨细胞病毒（CMV）IgG和IgM均为阴性。

对血红蛋白急性下降的相关检查显示，正常细胞性贫血。血清铁改变不明显，血红蛋白电泳正常。血型和其他筛检显示O-阴性血型和抗E-抗体阳性。直接抗球蛋白试验抗-IgG、抗-C3B、抗-C3D阳性，触珠蛋白下降（8.1mg/dl），尿酸升高8.8mg/dl，乳酸脱氢酶升高U/L，符合自身免疫性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血）一致。骨髓活检没有发现任何其他贫血病因。腹部超声显示轻度脾肿大。

免疫球蛋白定量显示免疫球蛋白产生过多，循环中IgGmg/dl、IgAmg/dl和IgMmg/L，均显著升高。结合抗核抗体（ANA）阳性滴度（1:）和心磷脂IgG和IgM阳性，提示可能存在自身免疫病因。

符合川崎病（川崎病）标准，患者开始服用阿司匹林，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。

初始超声心动图正常。由于静脉注射后48小时持续发热，再次进行超声心动图检查，显示左、右冠状动脉主干扩张，右冠状动脉远端出现6mm囊状动脉瘤。这些发现促使第二剂IVIG，之后退热，随后的住院超声心动图显示稳定的结果。

入院后，细小病毒PCR、HIVRNAPCR复查结果阴性。

母体HIV抗体筛检呈阴性。

然而，EB病毒PCR阳性，拷贝数份/ml，证实为急性EB病毒感染。

IVIG后，血红蛋白进一步下降到4.4g/dl，需要输血。他开始接受泼尼松龙（1mg/kg）治疗，每12小时一次，持续2周，治疗自身免疫性溶血性贫血，并继续服用阿司匹林治疗川崎病。随后，血红蛋白保持稳定，临床状态改善。

在10天的门诊随访中，血红蛋白提高到11.1g/dl，先前的ANA和心磷脂阳性恢复为阴性，这表明患者最初的表现不是由于自身免疫病因，在急性感染状态下可能是假阳性。

门诊超声心动图显示动脉瘤从6毫米减少到4.5毫米，冠状动脉病情发展稳定。

最终诊断如何？

最终诊断

原发性EB病毒感染引起严重急性传染性单核细胞增多症，导致大量单克隆或多克隆IgM产生，引起自身免疫性溶血性贫血和广泛的假阳性血清学结果，伴发IVIG无反应型川崎病。

病例述评

EB病毒是一种常见的疱疹病毒，在20岁及以上人群感染率90%。儿童的原发性感染通常无症状，但50%的病例可能表现为急性传染性单核细胞增多症，其特征是发热、咽炎和淋巴结病；10%的病例可能出现脾肿大和肝肿大。不常见的并发症包括溶血性贫血、血小板减少、肝炎、脾脏破裂和皮疹。该例患者表现出传染性单核细胞增多症的临床症状，包括发热、咽炎、淋巴结病和脾肿大，以及IVIG治疗前自身免疫性溶血性贫血，同时出现川崎病的伴随特征。

川崎病是一种影响5岁以下儿童的急性血管炎，通常与遗传易感宿主的EB病毒感染等原因有关。川崎病的临床特征包括发热超过5d、皮疹、结膜炎、粘膜炎、淋巴结病、手足肿胀和脱皮以及冠状动脉疾病。首次IVIG后超过36小时的持续发热证明该患者为IVIG无反应型川崎病，这增加了冠状动脉异常的风险。

EB病毒相关的传染性单核细胞增多症的特征是激活B细胞，导致产生导致多克隆抗体升高，偶尔还有冷凝集素。这些冷凝集素是引起自身免疫性溶血性贫血的原因，有时见于传染性单核细胞增多症。在这例患者中，溶血性贫血伴有乳酸脱氢酶升高，触珠蛋白降低。直接抗球蛋白试验抗E冷自身抗体阳性，证实冷凝集素自身免疫性溶血性贫血。已知急性溶血是因川崎病接受静脉注射引起的，尤其是2剂静脉注射后和AB血型患者。然而，我们的患者在接受静脉注射前有O-阴性血型并发展为自身免疫性溶血性贫血，以EB病毒为主要原因，在短时间内接受大剂量IVIG使其恶化。

该患儿具有复杂的临床表现，以及一系列的假阳性免疫试验和多个感染性血清（艾滋病毒，细小病毒）检测结果。关于原发性EB病毒感染和假阳性血清学表现的研究很少。现有的文献大多集中在EB病毒和CMV或单纯疱疹病毒（HSV）之间的交叉反应，2种病毒也属于疱疹病毒家族。有一些研究报道了EB病毒与细小病毒或HIV的交叉反应。在本例中，抗核抗体和心磷脂抗体最初呈阳性，但在感染解决后呈阴性，支持交叉反应不仅限于病毒学，而且可涉及所有免疫血清学的观点。

通过该病例，作者认为在严重的EB病毒感染的情况下，可能会产生大量的多克隆扩增和免疫球蛋白的产生，导致假阳性血清标志物的出现。在这种情况下，EB病毒滴度拷贝/ml和自身免疫性溶血性贫血的发生表明原发性EB病毒感染的全身性累及，并与IVIG无反应型川崎病伴冠状动脉异常有关。该病例强调了EB病毒感染的严重情况可能导致各种病毒的假阳性血清标志物出现，了解这个特点对于帮助临床决策和适当的管理以及避免不必要的、不安全的治疗尤其重要。

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