这些护理安全风险可以避免吗

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年内有关护理安全的问题一再成为热点，沸沸扬扬，作为医生觉得有话要说，说对说错，还请护士姐妹们看完全文后吐槽。下面，我以时间远近做简单的梳理事件一：医院点滴中毒案48人死亡疑被人为混入消毒液！中新网9月29日电据日媒报道，关医院发生的两名患者因点滴中混入界面活性剂而中毒死亡事件，办案人员本月29日透露，两名死者住院的四楼自7月以来，截至9月20日共有48人死亡。 　　警方相关人士称，有人涉嫌利用看护体制薄弱的三连休假期，向输液袋内混入了消毒液。输液袋会在连休期间从上锁的保管场所转移至不上锁的护士站。据介绍，护士站为开放式没有上锁，连休期间护士要到各病房查房，因此有些时间段处于无人状态。神奈医院内部情况的人有预谋地实施了犯罪。 　　警方对护士站未使用的约50袋输液袋进行调查发现，多袋橡皮塞外的封口上出现了针眼。其中还包括贴有中毒死亡的2人之外的其他患者姓名的输液袋，警方认为有人试图杀害多位患者。警示：医院护士站和治疗室等都是挨着的，而且都是开放式的，与案例中不同的是，无论是节假日还是平时，护士站都有备用药品和输液，除了特殊药品少有上锁的。因为人手少，晚上值班时经常出现护士站无人值班的情况，这给不法分子提供了机会。案发后调查发现，案例中问题输液袋橡皮塞外的封口上均有针眼，但在案发前护士并没有发现。“三查七对”制度的执行仍然存在不到位的情况。这个案例对护士站管理提出了新要求，对护士的“三查七对”要求更深入到位。更提醒我们要多个心眼，对病人自带药品的应用要慎之又慎，不可掉以轻心。否则可能被坏人利用或者成为受害者。事件二：输错液后科室不再带实习生9月19日，据

一个有点理想的记者爆料：这是发医院儿科的事情，六天前，实习小护士不注意把别的患儿的红霉素滴给这个孩子，大约五分钟，事后没发现不良反应。医护真诚道歉并愿意免除医疗费，家长不肯走医调委，要求赔五千元，协商暂时没达成，孩子妈妈今天来科里吵了一通后，医院里，一直到现在。最后的处理结果：赔付五千元，由护士长和带教老师承担，双方签署免责协议，实习小护士被停止实习，未知是否能毕业，医院儿科决定今后不再带实习生。警示：表面看是实习生违反了护理上“三查七对”的规定，而实质可能是实习生对严格的核对制度认识不够，或者脑子里根本就没有这个概念，刚刚到临床实习一切都新鲜，只知道勤快多做事讨带教老师喜欢，老师忙忙碌碌中顾了自己忽视的对实习生的言传身教。这个案例提醒各医疗单位，对于实习生的培养，要认真严格执行实习带教的规定，观念上要反复灌输，工作中要示范指导，要始终坚守“放手不放眼”。再累再忙也应如此。事件三：患儿输液过程中死亡，医生开错药。据安徽商报消息，4岁小男孩高煜洋在家发烧，4月27日被家人送医院治疗，不料吊水后口吐白沫呼吸停止，经紧急抢救无效死亡。事故系医生误将维库溴铵(肌松药）当成氨溴索（化痰药）开出。医院出具的《关于患儿高煜洋医疗纠纷的情况说明》介绍：“年4月27日上午9时许，患儿因‘发热胸痛两天’为主诉来我院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴安(肌松药)当成化痰药(安溴索)开出……中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴安的液体)，随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”警示：一个主任肯定不是低年资医生了，竟然能误将高危药品维库溴铵(肌松药）当成常用用品氨溴索（化痰药）开出，这样的业务能力着实在让人大跌眼镜，即使是一时疏忽或过于疲劳，那医生工作站中的合理用药系统怎么就失灵了，药房药师的审核调配，以及护士的“三查七对”（又或“四查八对”）就通过了呢？这是绝对不可原谅的！医生开错药，而且是高危药品，药房居然没有审出，护士也没有任何疑问就用上了，死神连通三关，医院环环失手，病人非常无辜的死于非命，让人扼腕叹息，又心痛无比。这是业务能力问题，还是责任心问题，还是管理问题？我看都是。单单就护士方面讨论，护士似乎感觉很委屈，觉得自己是非常无辜的受害者，是代人受过。这样的认识是非常错误的，也是于事无补的，必须加以纠正。护理工作不是简单的被动执行，而是一个主动的智力过程，需要用你的知识去判断，用你的细心去辨别，用你的爱心去观察，用你的勇气去反馈。这个案例提醒我们，医疗工作是一个团队行为，但又各自独立。无论你是主任还是护士，无论前面有医生、药剂师，无论你对他们信任还是不信任，你必须规范行事，首先要做好自己该做的，不能有任何偷工减料，然后也要关心团队所做的，相互监督，互相把关，方能杜绝隐患，或把不安全因素消灭在萌芽状态。事件四：护士怕责骂，给患儿输空液体4月11日上午，医院护士彭娜因丢了一瓶药怕被领导责骂，便用丙球空瓶灌注葡萄糖给川崎病小孩注射，被家属抓了个现场。事发后，医院高度重视此事的处理，及时研究查找工作中的不足，决心以此为教训，医院管理，严格执行各项医疗护理工作制度流程，特别是要强化行业作风建设，不断提高医疗质量，改进医疗服务，坚决杜绝此类事件再次发生。涉事人员已被停职。警示：护士明知丙球对川崎病的治疗是不可或缺的，竟然就因为丢了一瓶药怕被领导责骂而置病人的安危于不顾，便用丙球空瓶灌注葡萄糖给川崎病小孩注射。这已经不是业务和责任心问题，而是道德问题，更是管理的严重缺失。这个案例提醒我们，要加强护士的职业道德教育，人文教育。提醒管理者反思现在的管理为什么会出现这样的问题，对护士是不是太苛刻了，对于像不小心而非故意丢失或打烂贵种药品等情况，是不是可以人性化处理，既让护士有所教训，又不至于隐瞒不报。营造一个人人都愿意报告自己失误的环境，这对预防安全不良事件利莫大焉。四起事件，是非对错、责任，一目了然。都是医生护士的错，是医院的错！从这四起事件中传递出同一个强烈的声音——医疗安全！护理安全！在全社会的沸沸扬扬中，这一点非常明确，每个人都在关心和







































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