病例讨论第51期丨焦痂样皮疹因何而起

整理/唐昊

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李树军（****）

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本期答案：B.立克次氏体感染

本次讨论的病例是小儿皮疹，这是临床医生经常会遇见的问题。

▼问题1

为了明确诊断，需要什么检查？

陶*：血常规，异性淋巴细胞，血培养，肝脾彩超

开*：哪里人？南方？

小编：

徐*：血液分析+变异淋巴细胞比例，Eb病毒抗体

飞*：血常规，血培养，肝脾彩超

开*：除了以上医生所谈到的检查，还需全面体检。病情在1周内首先考虑感染，也要去考虑结核，寄生虫。根据病史，首先考虑感染，结核，发热一周也要考虑。支原体发热一周多有肺部表现，寄生虫如果在某些流行区域也要考虑，毕竟肝脾淋巴结大，EB病毒要考虑，南方还要考虑立克次体感染。

江*：EBVDNA，血常规+细胞形态，肝肾功心肌酶。必要时淋巴结活检，应该是EBV感染。

飘*：血常规，crp，异常淋巴细胞，生化，eb病毒检测，eb抗体，腹部彩超

赵*：肝肾功能检查，血常规，异淋，血培养，EB病毒，肝胆彩超，支原体抗体。

吴*：外斐氏，肥达氏反应

心*：血常规，变异淋巴细胞，EB病毒抗体

苏*：血常规+异常淋巴细胞，生化，EB病毒相关检测，腹部彩超

周*：血常规，生化常规，呼吸道分泌物病原学检查，腹部彩超，粪便常规及尿常规等

小*：还需做一个PPD，胸片

周*：胸片

晓*：心脏彩超，血常规，血培养，crp,异型淋巴细胞，eb病毒，腹部彩超及心脏彩超，胸片，主要考虑EB病毒感染，结核和川崎病

叮*：血常规+异淋，优生四项，大生化+CRP，肺炎支原体，衣原体。胸片，腹部彩超，血培养

湘*:要作肥达氏反应排除伤寒

小编说：发热、肝脾肿大，这都是感染引起的临床表现，但是所有的感染都需要明确，感染部位在哪里呢？感染病原菌是什么呢？这都需要我们完善相关检查，进一步明确。

▼问题2

引起发热的原因是？

周*：B，可能是蜱虫叮咬?

湘*：B

静*：B应该是立克次体感染，应与“发热伴血小板减少综合征”鉴别!

医*:B

飞*:B

苏*:B

A*：B

小编说：大家的选择都是正确的，这个感染是立克次体引起的非典型病原菌感染。那么，这个感染与其他病原菌的感染有什么不一样的地方呢？可能需要从病因方面去考虑。

▼问题3：

根据患儿生活环境及皮疹位置，结合病史分析具体原因？

周*：C，急性起病；发热；皮疹（焦痂）；肝脾淋巴结肿大。

开*：C

A*：C

心*：C

向*：C

芳*：C

晓*：C

飞*：C

陶*：C

小编说：虽然这个皮疹的原因很少见，但大家选择都是正确的，这个皮疹是寄生虫引起的立克次体感染。

▼问题4

治疗的特效药物？

蒋*：氯霉素

周*：氯霉素有效

小编：立克次体感染是用抗生素治疗，但是用哪一类的抗生素呢？

心*：四环素类，多西环素

向*：阿奇霉素，阿奇霉素3-5天

暖*：强力霉素效果最好，没有的话也可以用氯霉素或者阿奇霉素

菜*：阿奇霉素

吴*：四环素族或者氯霉素

小编：是四环素类，但是能不能具体一点呢？

心*：多西环素

开*：多西环素，不过5岁，好像不能用多西环素

S*：美满霉素也可以

吴*：土霉素，金霉素

晓*：用氯霉素，氯霉素有特效，需要监测血常规，如有骨髓抑制情况，可以用红霉素

比*：可用万古霉素吗？

小编说：立克次体感染针对性的抗生素还是四环素类的抗生素，例如常用的四环素或者多西环素，非特异性感染往往需要使用非常用的抗生素进行治疗。

▼总结

恙虫病是一种动物传播病，病原是恙虫病立克次体，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。该病是小儿急性不明原因发热的重要原因之一。在虫子叮咬部位出现中心坏死样的焦痂皮疹是其重要特点，已报道病例中7%-68%都出现过这样的表现。除此之外，高热、头痛、结膜充血、肝脾肿大、淋巴结肿大等也是其常见的表现。诊断上依靠典型的临床症状及蚊虫叮咬病史即应高度怀疑，血清学检查有助于明确诊断。

本次病例我们主要聚焦于患儿这一典型的皮疹表现：焦痂样皮疹。它多见于立克次氏体感染（包括地中海斑疹热、恙虫病、非洲蜱咬热、立克次痘疹等等，根据叮咬昆虫及地域区分）、兔热病、炭疽热、细菌性脓疮、褐色蜘蛛咬等。

由于此病起病急，而且病程后期会出现如神经系统受累、心肌炎甚至多器官衰竭等严重并发症，因此早期的发现及治疗是十分重要的。针对病原的广谱抗生素如氯霉素、四环素族等都被证明有很高效的治疗作用。一旦及时发现和治疗，该病的预后还是不错的。

资料来源

Fever,Hepatosplenomegaly,andaTypicalSkinLesion；SiddhantSarthak,MadhusudanSamprathi;JPediatr;:.

责任编辑：赵哲维

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