敲黑板不规范交接班后果真的很严重

交接班制度是十四项护理核心制度之一，贯穿护理工作全过程，体现了护理工作的阶段性、连续性，是保证患者安全的一道屏障。

临床工作中，因交接班流于形式或想当然造成的不良事件屡有发生。护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发生纠纷，造成事故的事件。岳淑玲、张卫红、张晓松等人在《护理不良事件高发的时间分析及对策》一文中指出交接班是发生护理不良事件的高危时间段。下面罗列一些工作中的案例，希望对大家有所警示。

案例一

漏输液体，未交班致工作被动

白班护士新收一名住院病人，扎上第一瓶液体后，把更换液体的事情交待给实习护士。交接班时白班护士家中突然有事，未和夜班护士交接便匆忙离开病区。夜班护士看到治疗桌上有一瓶新病人的液体，巡视病房却时发现该病人并未输液，遂打电话进行询问。白班告诉她液体是实习同学在更换的，她并不知道该患者已经拔针，她看到桌上的液体时也在纳闷，然而念头也仅在她脑海中一闪而过，因忙于其它事情，并未进行核实。夜班护士又询问实习护士，实习护士说病人说液体完了，她就给拔了针，不知道桌上还有液体。了解事情经过后，夜班护士向病人做了解释并诚恳道歉，病人同意再行穿刺，考虑到该瓶液体配置过久，夜班护士重新配了一瓶进行点滴。第二天，病人将此事反映给护士长。

原因分析：

1白班护士把工作交给实习护士后不管不问，未严格执行放手不放眼的带教制度。

2实习护士缺乏经验，对病人的话不加辨别。

3交接班时白班护士未按要求和夜班护士共同巡视病房，未将工作交接清楚，违反了交接班制度。在以上三点的综合作用下，漏输液体水到渠成。该事件造成病人二次穿刺，给病人带来轻微伤害，使病人对护理人员的信任度降低，为纠纷埋下了隐患。所幸夜班护士观察细致并实施了补救措施，将不良事件终止。临床上有经验的护士在输液结束拔针之前，通常会查对一下输液观察卡，评估一下患者的现状后再拔针。该事件也提醒我们，工作中简化工作流程，不发生事故是侥幸，发生了则是必然。

案例二

接班不清，引发纠纷

川崎病患儿使用大剂量丙种球蛋白，因住院药房无药，家人从门诊购买28瓶交给值班护士，交接时家人指出患儿需要用27瓶，多一瓶暂存护士站冰箱内。当班护士和家人清点后标记上患儿姓名，放入冰箱，双方对此均无异议。3天后患儿家人索要暂存的药，当班护士告知药已经用完。患儿家人说：“一天用9瓶，3天共用27瓶，我们送的时候就说多一瓶，你们不会是多用了吧？”当班护士找出输液巡视大卡、药瓶，当着病人的面一一清点，中间并无差错。“今天没错，不代表其它两天没有错，不然怎么就没有药了呢。如果今天没有个说法，我要投诉你们。”当班护士迅速将此事汇报护士长。护士长立即进行了追问，最后得知问题出在第一天交接班时，接班者只查看了冰箱内有药，并未进行清点。最后该护士出钱购卖了一瓶药还给患者，事情才算平息。

原因分析：

对于自备及贵重药品，医院及科室都有健全的规章制度，制度要求：对于贵重药品，一定要当面交接清楚，做好标记，班班交接。该事件中，接班护士置规章制度不顾，未进行查对是造成纠纷的原因。

案例三

交接班未当面查看，液体外渗，责任不清

小王接班时，护士小米告诉她，患儿病情稳定，大小便正常，腋窝的留置针是她新扎的，穿刺过程顺利，半小时前患儿哭闹，吃过奶后睡着了。小王想泵速为1.5毫升/小时，加上小米将患儿包裹得严严实实的，便未认真查看。接班1小时后，患儿再次哭闹、拒奶，她解开包被后发现留置针发生外渗致患儿肩部以下，肘部以上皮肤肿胀、发亮，予以拔出。事后分析讨论时，小米说不是她的责任，小王认为患儿哭闹时也许外渗已经发生，后悔自己接班时未认真查看。

原因分析：

该事件中，接班护士马虎大意、轻信她人，未认真进行查看应负主要责任。对于新生儿来说，如无异常情况，通常吃饱奶后即便不睡，也会较安静。如果孩子拒食，烦躁哭闹，需要进行全面评估。应检查是否是大小便引发不舒适，或输液外渗造成患儿疼痛，或是病情发生了变化，而不是凭感觉想当然。护士工作中，护士一定不要人云亦云，凡事要细心观察，认真思考，将患者的安全视为第一要务。

案例四

交接班，习惯性思维险酿祸

周二，监护室两组护士上班，消毒班将正在使用中的暧箱更换为备用暧箱，插上电源后忘记打开开关，下班时未检查也未和白班进行交接。白班护士更换尿布时发现患儿手脚冰凉，皮肤发花，经多方寻找原因，发现暖箱电源开关没有开。遂迅速把患儿置于辐射台上保暖，重新设置箱温，所幸，患儿未发生其它并发症。

原因分析：

该事件的发生在于两班护士未进行交接，也和白班护士的习惯性思维有关。白班护士认为她的职责是观察病情和进行治疗，至于暖箱并不是她的工作，再说消毒班没有交待，她也没有必要进行干预。如果不是换尿布时发现，后果将不堪设想。该事件提醒我们，护理工作虽说各有分工，但大家是一个整体，需要相互督促，密切配合。

案例五

护理事件中断，未交班引发配药错误

早上交班时，工人师傅将配制好的肝素封管液送到了病房，小丽接过来正欲做标记，突然“呀”了一声：“液体上贴了标签，说明是配过了，可两个加药口却完好无缺，这药怎么加进去的？”“这一看就是没有加药。”几个人异口同声地说。护士长查看后也认为没有加药，遂将该事件上报。后经调查还原了事件的经过。当日配药护士正在加药，同事喊她接电话，她将未加药的液体放下。几分钟后另一名护士过来帮忙，以为加过药了，就顺手放在配好的液体上。打包护士以为她们已核对过了，便直接包装。

原因分析：

配药护士因接电话中断配药，且未与其它人进行交接。打包护士以为已核对过了，便直接包装。工人师傅只负责送药，也没有对液体时行查对。经过几道管卡，该药堂而皇之到了科室。该事件提醒我们，工作中，因故中断进行中的操作，一定要对接班人告知，如来不及告知，完事后一定要进行确认。否则有可能引发不良事件。

案例六

交接班衔接不到位，抽血错误

病人定于次晨做糖耐量实验，小夜班护士因工作忙碌忘记核对化验单及提前备口服葡萄糖。大夜班护士发现化验单，因缺乏经验，也未请教其他人，凭经验自行将剩余时间段的静脉血抽完后发现未给病人服葡萄糖，导致抽取的血液浪费。因未检查成功，病人不满，经多次沟通，才取得家属理解。

原因分析：

事件发生的原因在于小夜班护士工作责任心不强，未及时完成本班工作，也未提醒同事。大夜班护士缺乏工作经验，对于自己不清楚的化验项目不询问，不求助，凭经验盲目行事。

案例七

交接班疏忽，漏抽血

30、31床两名患者同时入院，医嘱均开急查凝血四项。早班护士通知责班护士抽血，责班护士送血时发现30床血凝标本凝血，经与医生协商，同意次晨和其他血标本一起抽。早班护士取回化验单，但未发现医生将30床患者信息写成了31床病人信息这一错误，因采血管不够，未给小夜班准备。小夜护士接班，两班未就此事进行交接，核对化验单也未发现错误。大夜护士晨起采血因无采血管，未进行抽血。化验室收标本时发现31床有化验单无标本，将此事反映给护士长。经核对发现错误，护士向病人解释后，病人谅解，再次采血后送检。

原因分析：

早班护士工作中有漏洞，交班时也未向小夜班护士交清自己班上的具体情况。小夜班护士工作中责任心不强，警惕性不高，没有及时发现上一班错误。大夜班护士只管自己份内工作，发现问题不思考，不询问。各班护理人员对于病人的治疗情况不清楚，不交接，发现问题不过问，视交接班制度形同虚设，是引发事件的根本原因。该事件提示我们，护士工作是一个整体，各班在保证自己工作质量的情况下实现无缝衔接，方能保证护理安全。

案例八

执行医嘱不到位，交接班查对不规范，漏发药

病人医嘱开依那普利5毫克每日一次口服，早班转抄服药卡时遗漏。下午，治疗班和责班核对医嘱未发现该错误。次日，另一护士核对药物时发现，报告护士长。测量病人血压为/90mmHg，查阅护理单，病人晨起血压为/90mmHg，医生查看后认为病人血压变化不大，且患者未诉不适，可暂停一次，次日再按时发放。

原因分析：

早班护士工作发生遗漏，如果下班进行认真查对，也是可以避免的。然而，核对医嘱的两名护士同样粗心大意，致使问题拖延到次日才发现。双人查对，班班查对的目的就是为了查漏补缺。工作中将规定置之脑后，必将使偶然事件发展为必然事件。该事件提醒我们，护理工作是一个环环相扣的过程，一招不慎，全盘皆输，任何时候都不能掉以轻心。

“千里之堤，溃于蚁穴”一个小小的疏忽就会使护理工作陷入被动。无论规章制度定的多完美，不扎扎实实落实等同于零。眼看不一定是真，耳听不一定为实，护理工作一定要有评判性思维，对事情的发展有预见性。把小事做好，把小事做细，是减少和杜绝差错事故的前提，是提高护理质量的保证。为实现患者安全目标，要求护士在工作中要养成慎独的作风，强化执行力，执行制度不打折扣。管理者也应加强监管，督促落实。双管齐下，保证工作安全。

知识链接

下面重新温习一下交接班制度：

一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3.查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

作者：刘转巧

感谢作者来稿！

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