发热患儿，慎用物理降温

作者：医院儿科秦小雁

来源：医学界儿科频道

退热新观点：退热药并不能预防热性惊厥，也不可作预防性应用，所以不主张体温三十八度五以上就积极给孩子服用退热药。

发热是儿科门诊最常见的症状之一，其中有很大一部分是由自限性病毒感染引起的，也有一部分是由严重的细菌感染引起的，还有相当一部分儿童经过详细的诊断后依旧找不到原因的，最终很难鉴别清，是单纯的病毒感染还是致命的细菌感染。

不仅如此，更重要的是，在发热的过程中会有一小部分孩子发生严重状态，而热性惊厥就是最常见的严重状态之一，不论是单纯性的还是复杂性的，表现出来的都是令人担忧的紧急状况！正是基于这样的缘由，不论是大夫还是家长对发热都不敢掉以轻心！

多少年来有一条不成文的规矩在医生和家长中间流传：当体温得不到及时下降就会导致热性惊厥（俗称“抽风”）的发生。所以包括医生在内，普遍认为每当体温超过38.5℃以上时，要尽快服用退热药降温。所以三十年来，每一个发热的孩子我都会叮嘱家长注意监测体温的变化防止抽风的发生。不仅如此，我还告诉家长每当体温超过摄氏38.5℃时都要尽快服用退热药，若服药后体温下降慢，还建议家长有条件的可以洗温水浴帮助降温。

今年四月底我们国家出台了《中国0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，最近我也有幸听了相关专家讲座的年5月版英国的《Nice儿童发热指南（5岁以下）》和《热性惊厥的处理》（中国人民解放军第医院马学梅），知道了退热和防止抽风的新观念，可以说有一些颠覆性的变化。

首先，退热药并不能预防热性惊厥，也不可作预防性应用。所以也不主张体温三十八度五以上就积极给孩子服用退热药。

第二，退热的目的是为了提高孩子的舒适度。当孩子体温已超过三十八度五，精神仍然非常好，没有不适表现时，是不需要用退热的；当孩子体温并未达到三十八度五，可精神不佳，有疲惫、疼痛等不适感时，可给予及时服用退热药；当服用退热药后并未改善孩子的不适时，就应考虑换用其他药物。不能只是为了退热而服用退热药。

第三，当孩子的体温增高引起家长过度焦虑时，也作为一个应用退热药的因素，要加以考虑。

第四，物理降温（温水擦浴或者冰敷、酒精擦身等）不再推荐应用。温水擦浴虽会有助于体温下降，却会增加孩子的不适，所以建议不用最好；冰敷并不能降温，还会引起寒颤、鸡皮疙瘩、哭闹等新的不适，也不推荐使用；酒精擦浴更有很多问题也不推荐使用。

第五，发热儿童不应不穿衣服，也不应穿衣服过多。

第六，不能用发热的高度和发热的持续时间来判断病情的危重程度。也不能根据应用退热药后体温下降的快慢和程度来判断疾病的危重程度。要根据年龄，结合精神反应、呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和外周经皮血氧饱和度，有无咳嗽、吐泻、皮疹等伴随症状来综合判断。

1.六月龄以上儿童请勿单独使用体温的高低这一标准来鉴别危重。

2.发现3-6月龄儿童体温摄氏39度或以上时则可判断至少中危。

3.发现3月龄以下儿童体温为摄氏38度或以上时则可判断高危。

4.发热患儿存在心动过速则可判断至少中危。

鉴别心动过速的标准：

年龄心率

小于12月龄大于次/分

1-2岁大于次/分

2-5岁大于次/分

5.请勿使用发热持续时间来判断危重程度，但发热至少5天以上应考虑川崎病。

第七，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。

第八，退热药仍首推对乙酰氨基酚和布洛芬，只是建议每次疾病过程中选用一种就行，不推荐两者交替应用或联合应用。两者联合或交替应用退热效果比单用一种要好，但孩子的舒适度低，所以不推荐使用。两者的退热效果和安全性相似。对乙酰氨基酚大于等于两个月的婴儿即可应用，当体温超过摄氏三十八度二或者因发热引起不适时即可按每公斤体重每次15毫克服用，两次退热药之间要间隔6小时。大于等于六个月的婴幼儿对乙酰氨基酚和布洛芬均可选用，布洛芬按每公斤体重每次10毫克用量，两次退热药之间要间隔6-8小时。

第九，热性惊厥绝大多数预后良好，目前尚未发现导致儿童智力下降、学业成绩不良或者神经认知以及行为异常的。动物实验已经证明，高热诱导幼鼠发生热性惊厥后，测试并未发现明显的认知和行为缺陷。

研究表明首次发生热性惊厥的孩子有2%～7.5%的将来会发生癫痫。预防用药可减少热性惊厥的复发，但不良反应的发生率高达30%，同时尚无证据表明，预防用药能减少远期癫痫的发生率。

所以目前欧美国家关于热性惊厥的指南，并不推荐预防用药，不论短期用药还是长期用药。

可临床上确实有一部分孩子每次发热都会发生惊厥，家长非常紧张，坐卧不安，对于这类孩子以及已经发生过5次以上，或者每次发作持续时间都超过15分钟以上的，或者每次发热发生两次或两次以上的，在和家长充分沟通的情况下，可选择性地在孩子发烧期间预防性地服用安定，按每天每公斤体重1毫克，分三次服用，服用时间为2-3天；或者服用至体温恢复正常再停用。因发作多是在发热的头24小时内发生，也有主张只在发热初期的24小时内服用或直肠注入的。若这种短期用药预防效果不好的，还可以长期口服苯巴比妥或者丙戊酸钠预防，用药时间为1-2年。需要强调的仍是这种预防只能阻止热性惊厥的复发，并不能降低远期癫痫的发生率。所以要充分权衡利弊。

第十，我国的指南中有如下说明：“推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生不可拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。”。Nice指南中则强调发热时“以患者为中心的护理”。

作为一名基层医生，对上述的理念还需要在今后的医疗实践中再摸索和体验。为了孩子，也要设法多向家长宣教，多和家长沟通，争取家长的积极配合。

世界卫生组织推荐安全性高的儿科适用的退烧药是两个经典口服老药：“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”。

1、对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺林）：首选，适用于3月龄以上的儿童。儿童常规用量：口服，10-15mg/千克/次，4-6小时1次；3-12岁小儿每24小时应用小于5次，疗程不超过5天。直肠给药已经不推荐在儿科应用。对乙酰氨基酚合理剂量下安全性高，偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等，少数可出现皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。过量会造成肝损伤。严重肝肾功能不全者禁用。对于肝病或病毒性肝炎、肝肾功能不全、严重心肺疾患、G-6-PD缺乏的患儿慎用。一些复方制剂中往往含有“对乙酰氨基酚”这个成分，如氨酚烷胺颗粒、氨酚黄那敏颗粒、氨酚麻美糖浆、酚麻美敏混悬液等，但扑热息痛、泰诺林则是单一的制剂。服用时一定要避免重复用药。

2、布洛芬（美林）：适用于6月龄以上的儿童。单一的制剂包括美林、芬必得等。布洛芬儿童的推荐用量为每6小时一次，每次5-10mg/千克，每24小时最多4次。

布洛芬退烧作用比较强，退烧过程中可能会导致人体大量出汗，因此使用布洛芬退烧时需注意患儿是否有脱水、入量不足等，必要时可通过静脉补液。同时，布洛芬通过肾脏排泄，对于肾脏功能不好的患者也要谨慎使用。布洛芬按照推荐剂量使用比较安全，常见不良反应为消化道不良反应。G-6-PD缺乏的患儿可使用“布洛芬”。

3、赖氨匹林：是阿司匹林与赖氨酸的复盐，其作用机制与阿司匹林相同。静脉或肌注给药，减轻或避免了胃肠反应的发生，解热作用强、起效快、作用缓和，可作为儿科退热的常用药物。用于高热易惊厥和不能口服给药患儿。但长期应用可能诱发瑞氏综合征可能，甚至诱发过敏性休克和哮喘重度发作。用于静脉注射退热，剂量一般为10-20mg/千克，24小时不得多于4次，间隔时间不得少于4小时。

4、阿司匹林：传统的解热镇痛药，世界卫生组织不推荐阿司匹林常规用于小儿退热，建议改用其他类别的退热药物。我国儿科已基本不将此类药物用于退热，只用于一些特殊的疾病，如川崎病、风湿热、幼年关节炎等的治疗。

5、双氯芬酸：为一种新型的强效消炎镇痛药，它通过抑制前列腺合成而发挥其药理作用，具有抗风湿、消炎、镇痛及解热作用，镇痛、消炎及解热作用比吲哚美辛强2到2.5倍，比阿司匹林强26到50倍，药效强，不良反应少，剂量小，个体差异小，用于各种炎症所致的发热。有观点认为14岁以下儿童禁用。

6、尼美舒利：新型非甾体类抗炎、镇痛、解热药，药理作用是抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素类物质的生物合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关，从而起到退热、抗炎作用，用于上呼吸道感染引起的发热，作用可持续6到8小时。年2月媒体报道多起致死病例后称其为“夺命退热药”。年5月国家药监局发出通知，限制尼美舒利的应用，“禁止其口服制剂应用于12岁以下儿童”。

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