发热待查来自协和华山华西同济的经

发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。

发热待查不明原因发热是什么？

不明原因发热（FUO）又称发热待查，其经典定义于年提出：发热时间持续≥3周；体温多次38.3℃；经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

诊断思路及工具发热待查之协和经验

诊断思路及工具：详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。

常用的辅助检查包括：血常规，血树突状细胞（DC）检测，血培养（须进行3次），血生化，红细胞沉降率（ESR）C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、磷酸肌酸激酶（CK）及抗核抗体（ANA）检测，血清蛋白电泳，尿常规及相差镜检，尿培养，结核菌素（PPD）试验，骨髓穿刺，胸腹部CT等。

如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。

诊断方法探索发热待查之华山修炼

1.高度重视病史的重要性。在采集病史时常常比较重视患者的化验结果和治疗经过，而忽视了发热的规律、流行病学接触史以及发热的伴随症状，而这些常常包含了诊断的重要线索。

例如，患者有羊等动物的密切接触史，就应警惕布鲁菌病可能；有特殊药物使用史，则应该警惕药物热。此外，热型、发热持续时间也是很重要的线索。

一般来说，发热超过2个月，则一般感染性疾病的几率下降，而发热超过1年，则感染和肿瘤的几率下降。

2.进行详细的体格检查。体格检查应强调全面细致，曾多次在甲周、肛门外生殖器、结膜等一般体检容易忽略的部位发现特征性体征，从而很快明确诊断。

此外，应每天对发热待查患者进行体格检查，对关键体征尤应动态跟踪，新出现以及变化的体征均是极其重要的线索。

3.将微生物检测新技术运用于诊断。高通量分子检测技术、质谱等技术的发展使病原学检测有了更多的选择，为FUO中少见、罕见感染病的判断提供了检测方法。

4.重视创伤性检查的价值。仍有30%的发热待查患者以此明确病因。应仔细判断活检部位，往往需要一次或多次活组织检查方能明确诊断。

5.结合临床实践，综合判断辅助检查结果，既要重视又不盲从。

诊断要点＋处理发热待查之华西观点

诊断要点：发热待查有「三把钥匙」，分别为热型、血象和临床症状。不同的热型对于发热的诊断具有帮助。血象中各类细胞总数及分类常可用于区分疾病的种类。临床症状则可提示系统定位表现及体征。

患者处理：应尽快明确诊断。早期初步处理多为对症治疗。一般患者在最初几天可不予特殊药物，只要其一般情况尚可，生命体征平稳，可允许临床医生在一定时间内进行观察及相关检查。

盲目给予特殊治疗很难有效，还可影响患者的临床表现而导致诊断延误。

FUO患者的处理误区主要是滥用药物，包括抗菌药、抗病毒药甚至抗真菌药物等。

诊断思路探索发热待查之同济实践

1.进行重复性动态变化分析化分析，反复寻找潜在性诊断线索（PDC）。

①明确各项代表性指标动态变化的趋势性意义，例如：降钙素原（PCT）、铁蛋白、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）；

②明确症状和体征动态改变的临床意义，例如：发热与皮疹、关节痛、浆膜腔积液等;

③了解对退热药物反应的动态变化，例如：激素、激素的剂量、激素的种类等。

2.从发热机制方向进行分析。了解外源性、内源性致热源类型、作用模式的诊断意义。

3.从免疫发病机制进行分析。有3种重要免疫细胞参与发热的病理机制：中性粒细胞、巨噬细胞和树突状细胞（DC）。病毒和结核杆菌免疫发病机制明显不同，激发的免疫反应也不尽相同，临床表现及结局也不一样。

内源性免疫激动剂（包括自身抗原等）激发的免疫反应也显示出不同的临床特征。

4.通过抗生素疗效进行判断分析。包括抗生素治疗时机选择，根据抗生素治疗反应对FUO诊断进行分析，从抗生素疗效判断是否耐药或不适宜应用，并注重从临床特征变化判断细菌的耐药性。

5.从疾病发病过程出发进行分析。仔细并深入了解患者病史中的起病经过，寻找是否有病原体侵入的途径，从侵入部位判断病原体的种类，从发热特征判断是否为感染，判断感染的程度，评估是否存在细菌耐药以及是否需要抗生素治疗。

「两步法」诊断思路探索性研究

第一步：起病+致病菌侵入

起病：指发热等症状发生的最初或起始阶段以及在此之前的潜伏阶段。起始阶段持续时间为1周左右；潜伏阶段持续时间约1～2周，特殊病例潜伏时间可能更长。更加强调潜伏阶段的诊断意义。

致病菌侵入：分析起病阶段致病菌侵入的可能性，寻找起病阶段致病菌侵入的途径。

第二步：动态+炎症指标积分计算

动态观察内容：包括：①主要伴随症状及体征的动态变化；②各项主要炎症指标的动态变化；③对退热药物反应的动态变化；④影像学等特殊检查结果的动态变化。

炎症指标积分：主要炎症指标包括：①白细胞计数及中性粒细胞分类；②红细胞沉降率；③C反应蛋白；④抗链球菌溶血素O；⑤乳酸脱氢酶；⑥血清铁蛋白。

其他重要指标包括：①抗中性粒细胞胞浆抗体；②抗核抗体；③类风湿因子；④降钙素原；⑤结核感染T细胞斑点检测。

还有重要的诊断线索包括：①肝脾肿大；②多浆膜腔积液；③浅表及深部淋巴结肿大；④肌肉酸痛；⑤体重减轻；⑥激素退热效果及时间。

最终诊断的评判标准

若起病+致病菌侵入（+）且炎症积分（+），可判定为感染性疾病;若起病+致病菌侵入（+/-）且炎症积分（+/-），则判定为感染性疾病？若起病+致病菌侵入（-）且炎症积分（-），则判定为非感染性疾病。

儿童退热和防止抽风的新观念

作者：医院儿科秦小雁

今年四月底我们国家出台了《中国0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，最近我也有幸听了相关专家讲座的年5月版英国的《Nice儿童发热指南（5岁以下）》和《热性惊厥的处理》（中国人民解放军第医院马学梅），知道了退热和防止抽风的新观念，可以说有一些颠覆性的变化。

发热是儿科门诊最常见的症状之一，其中有很大一部分是由自限性病毒感染引起的，也有一部分是由严重的细菌感染引起的，还有相当一部分儿童经过详细的诊断后依旧找不到原因的，最终很难鉴别清，是单纯的病毒感染还是致命的细菌感染。

不仅如此，更重要的是，在发热的过程中会有一小部分孩子发生严重状态，而热性惊厥就是最常见的严重状态之一，不论是单纯性的还是复杂性的，表现出来的都是令人担忧的紧急状况！正是基于这样的缘由，不论是大夫还是家长对发热都不敢掉以轻心！

多少年来有一条不成文的规矩在医生和家长中间流传：当体温得不到及时下降就会导致热性惊厥的发生。所以包括医生在内，普遍认为每当体温超过38.5℃以上时要尽快服用退热药降温。所以三十年来，每一个发热的孩子我都会叮嘱家长注意监测体温的变化防止抽风的发生。不仅如此，我还告诉家长每当体温超过摄氏38.5℃时都要尽快服用退热药，若服药后体温下降慢，还建议家长有条件的可以洗温水浴帮助降温。

今年四月底我们国家出台了《中国0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》，最近我也有幸听了相关专家讲座的年5月版英国的《Nice儿童发热指南（5岁以下）》和《热性惊厥的处理》（中国人民解放军第医院马学梅），知道了退热和防止抽风的新观念，可以说有一些颠覆性的变化。

首先，退热药并不能预防热性惊厥，也不可作预防性应用。所以也不主张体温三十八度五以上就积极给孩子服用退热药。

第二，退热的目的是为了提高孩子的舒适度。当孩子体温已超过三十八度五，精神仍然非常好，没有不适表现时，是不需要用退热的；当孩子体温并未达到三十八度五，可精神不佳，有疲惫、疼痛等不适感时，可给予及时服用退热药；当服用退热药后并未改善孩子的不适时，就应考虑换用其他药物。不能只是为了退热而服用退热药。

第三，当孩子的体温增高引起家长过度焦虑时，也作为一个应用退热药的因素，要加以考虑。

第四，物理降温（温水擦浴或者冰敷、酒精擦身等）不再推荐应用。温水擦浴虽会有助于体温下降，却会增加孩子的不适，所以建议不用最好；冰敷并不能降温，还会引起寒颤、鸡皮疙瘩、哭闹等新的不适，也不推荐使用；酒精擦浴更有很多问题也不推荐使用。

第五，发热儿童不应不穿衣服，也不应穿衣服过多。

第六，不能用发热的高度和发热的持续时间来判断病情的危重程度。也不能根据应用退热药后体温下降的快慢和程度来判断疾病的危重程度。要根据年龄，结合精神反应、呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和外周经皮血氧饱和度，有无咳嗽、吐泻、皮疹等伴随症状来综合判断。

1.六月龄以上儿童请勿单独使用体温的高低这一标准来鉴别危重。

2.发现3-6月龄儿童体温摄氏39度或以上时则可判断至少中危。

3.发现3月龄以下儿童体温为摄氏38度或以上时则可判断高危。

4.发热患儿存在心动过速则可判断至少中危。

鉴别心动过速的标准：

年龄心率

小于12月龄大于次/分

1-2岁大于次/分

2-5岁大于次/分

5.请勿使用发热持续时间来判断危重程度，但发热至少5天以上应考虑川崎病。

第七，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。

第八，退热药仍首推对乙酰氨基酚和布洛芬，只是建议每次疾病过程中选用一种就行，不推荐两者交替应用或联合应用。两者联合或交替应用退热效果比单用一种要好，但孩子的舒适度低，所以不推荐使用。两者的退热效果和安全性相似。对乙酰氨基酚大于等于两个月的婴儿即可应用，当体温超过摄氏三十八度二或者因发热引起不适时即可按每公斤体重每次15毫克服用，两次退热药之间要间隔6小时。大于等于六个月的婴幼儿对乙酰氨基酚和布洛芬均可选用，布洛芬按每公斤体重每次10毫克用量，两次退热药之间要间隔6-8小时。

第九，热性惊厥绝大多数预后良好，目前尚未发现导致儿童智力下降、学业成绩不良或者神经认知以及行为异常的。动物实验已经证明，高热诱导幼鼠发生热性惊厥后，测试并未发现明显的认知和行为缺陷。

研究表明首次发生热性惊厥的孩子有2-7.5%的将来会发生癫痫。预防用药可减少热性惊厥的复发，但不良反应的发生率高达30%，同时尚无证据表明，预防用药能减少远期癫痫的发生率。

所以目前欧美国家关于热性惊厥的指南，并不推荐预防用药，不论短期用药还是长期用药。

可临床上确实有一部分孩子每次发热都会发生惊厥，家长非常紧张，坐卧不安，对于这类孩子以及已经发生过5次以上，或者每次发作持续时间都超过15分钟以上的，或者每次发热发生两次或两次以上的，在和家长充分沟通的情况下，可选择性地在孩子发烧期间预防性地服用安定，按每天每公斤体重1毫克，分三次服用，服用时间为2-3天；或者服用至体温恢复正常再停用。因发作多是在发热的头24小时内发生，也有主张只在发热初期的24小时内服用或直肠注入的。若这种短期用药预防效果不好的，还可以长期口服苯巴比妥或者丙戊酸钠预防，用药时间为1-2年。需要强调的仍是这种预防只能阻止热性惊厥的复发，并不能降低远期癫痫的发生率。所以要充分权衡利弊。

第十，我国的指南中有如下说明：“推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生不可拘泥于指南的推荐意见和推荐强度，对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。”。Nice指南中则强调发热时“以患者为中心的护理”。

作为一名基层医生，对上述的理念还需要在今后的医疗实践中再摸索和体验。为了孩子，也要设法多向家长宣教，多和家长沟通，争取家长的积极配合。

欢迎







































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