输液安全管理需要科学工具江西某医院葡萄

消息来源｜澎湃新闻

为治疗4岁儿子的川畸病，南京的钟先生买了26支价值元丙种免疫球蛋白给儿子输液治疗，不料，输液到第10支时，却医院的护士换成了葡萄糖注射液。4月14日晚，钟先生在微博上披露了这一事件。

当天负责处医院副院长马强向澎湃新闻证实，换药一事确实存在，但当天他只是临时替负责行风的领导处理此事，所以后续事情并不太了解。据江西电视台二套节目都市快报栏目报道，目前，此事警方已介入调查此事。

4月15日，钟先生向澎湃新闻介绍，4月9日上午，医院诊断为川崎病。公开资料显示，川崎病是一种血管炎综合症，主要损害冠状动脉，是小儿冠状动脉病变的主要原因。

确诊后，医生给出的首选治疗方案为大剂量注射丙种免疫球蛋白及阿司匹林。“两种药均为川崎病必须药品，需定时定量摄入方能达到治疗效果，如果错过治疗时机，可能导致冠状动脉，并发心肌梗塞，缺血性心脏病等致命后果。”钟先生说。

按体重需要计算，钟先生共为儿子买了26瓶丙种免疫球蛋白，分两天使用，每瓶元。4月10号开始用药，家属从药房取了13瓶丙种免疫球蛋，由护士彭娜将药放在护士站保管。

丙种免疫球蛋在滴注时必须慢速进行，而且会产生大量气泡，即便滴注完之后，也不会很快消失。钟先生的爱人有也是一名医护士人员，对此熟知。

但输到第10瓶时，钟先生的爱人发现，药品滴注速度较快，且滴注时没有泡泡产生。她当即向护士及医生提出质疑，遭到护士、医生否认，钟先生的爱人遂提出再买一瓶药，把正在滴注的药品换下，并电话联系检查药物成分的单位。

“可能通话被其他护士听到，半个小时后，护士长刘青承认了护士彭娜替换了用空瓶灌注的葡萄糖一事。”钟先生说。

钟先生出示的一份院方承诺书上，院方对事件经过有一个相对完整的介绍，承诺书称，4月11日，护士给患者静滴院丙种免疫球蛋白，至第10瓶时，发现剩下药品的数量与医嘱不符，少了一瓶，因为是贵重药品，管床护士害怕承担责任，便擅自偷取20毫升5%的葡萄糖，注入丙种免疫球蛋空瓶内。约5分钟后，被家属发现。院方承诺，如今后患者身体健康出现问题，经权威机构鉴定与上述事件有关，我院承担全部法律责任。

澎湃新闻向院方求证上述承诺书内容真实性，未获回应。

有患者反映住院的时候中午只有两个护士值班，很多人按铃太忙了护士站根本没人在，有人进去拿走药还真不知道，而且现在有些药很贵的，上百上千一支，贵的药打之前都要签字确认，但是都是配好药的放不放我们也不知道。

绿仰科技研发的智能输液监控系统可以实时监控输液进程，护士可以根据输液情况合理安排时间，化被动服务为主动服务，护士就有更多的时间监管药品，从而减少药物丢失情况的发生。另外，智能输医院HIS系统提供的医嘱信息进行核对，从而有效辅助护理人员、医生核对医嘱与实际用药的符和情况，避免用错药的情况发生。

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