JAMAPed丨川崎病患儿何时使用糖皮质

编译/彭丽盈

川崎病患儿使用糖皮质激素预防冠脉并发症的时机和患者选择仍有争议，发表在年JAMAPediatrics上的一篇荟萃分析对该问题进行了总结，是迄今为止对糖皮质激素在川崎病中的作用分析最透彻的一篇文章，让我们一起来看看他的结论吧。

▼A糖皮质激素治疗川崎病仍需证据

川崎病是一种不明原因的急性系统性血管炎。30%-50%川崎病患者在急性期会出现一过性的冠状动脉扩张的问题，如果不治疗约1/4的患者会进展为严重的冠状动脉异常（CAA），如冠状动脉瘤或冠状动脉扩张。伴发CAA的川崎病患儿可能有较高风险的冠脉血栓形成、冠脉狭窄、心肌梗塞和猝死。

川崎病的传统治疗为静脉注射免疫球蛋白（IVIG），阿司匹林则可以减轻炎症和降低CAA风险。然而，约20%的患者出现IVIG治疗抵抗，且比IVIG不抵抗的患者发生CAA的风险更高。

糖皮质激素被用于治疗各类血管炎，但对其在川崎病中的应用效果却有不同的看法。年的一篇荟萃分析肯定了糖皮质激素在川崎病患儿起始治疗中的作用，但对糖皮质激素应用的时机以及哪些患者使用糖皮质激素能取得最好的效果至今还没有统一的结论。由于缺乏随机试验的证据，现行指南仍将糖皮质激素作为IVIG失败后的二线治疗方案。

本文将对所有可用的临床试验进行荟萃分析，以进一步评估糖皮质激素作为首选治疗或急救治疗的作用。

▼加用糖皮质激素能显著降低CAA发生率

纳入标准包括诊断了川崎病的患儿，使用的干预措施为将糖皮质激素作为初始治疗或急救治疗，比较单用IVIG组和糖皮质激素组的治疗效果，主要结局为CAA（定义为主要分支中某支血管内腔直径≥3mm（5岁以下）或≥4mm（5岁及以上））的发生率，或z评分2.5或3分。次要结局为治疗后发热持续时间。

共纳入了16篇研究，涉及例患者（糖皮质激素组例，IVIG组例），其中10篇将糖皮质激素作为初始治疗，另外6篇作为急救治疗，所有患者都接受了口服阿司匹林的治疗。

接受糖皮质激素治疗的患者CAA相对风险下降58%（OR，0.[0.,0.].p0.）。meta回归分析显示使用激素前疾病的持续时间对该效应有显著的影响，激素使用前疾病持续的时间越长，激素对预防CAA的效果越差。

亚组分析则显示，将糖皮质激素+IVIG作为初始治疗的患者，CAA预防效果显著高于单用IVIG组（OR,0.32[0.,0.];P0.），但将糖皮质激素作为IVIG失败后的急救治疗的患者相比加用一次IVIG治疗的患者，预防CAA效果并无显著差距（OR,0.[0.,1.];P=0.60）。

对于基线水平有IVIG抵抗高风险的患者，将糖皮质激素+IVIG作为初始治疗方案相比单用IVIG治疗最能显著降低CAA风险（OR,0.[0.,0.];P0.）

次要结局方面，加用激素治疗组比单用IVIG组发热消退更快（o.66天vs.2.18天，p0.）。

两组在不良反应事件上没有显著差异。

▼对既往研究结果的解释

本文的结果表明，在传统的IVIG治疗方案中及时加用糖皮质激素相比仅用IVIG治疗可以显著降低CAA的风险，但需要将糖皮质激素作为初始治疗而非IVIG失败后的急救治疗才有意义，且加用糖皮质激素的时间对CAA预防的效果有显著影响。

既往的研究对糖皮质激素预防CAA的效果结论不一的原因，可能是治疗时机的不一致以及患者选择的不合适。例如，小儿心脏合作组研究选择的治疗起始的中位时间较RAISE研究的中位时间晚2天，很多患者在基线纳入时已经发生了冠脉并发症。由于糖皮质激素治疗川崎病最主要的优势为在血管重塑之前抑制血管炎症，初始治疗的延迟很可能增加CAA的风险，本研究也支持了该“治疗时间窗”的存在。

另外，本文的结果还表明，似乎基线水平时预测有IVIG高风险的患儿能从加用糖皮质激素治疗中获得最大的益处，这部分患儿可能是最适用于糖皮质激素治疗的人群。但由于临床IVIG高风险的预测效能并不高，因此此结论的有效性尚待更为优化的风险预测模型出现才能进一步测定。

资料来源

ShaojieChen,etal.CoronaryArteryComplicationinKawasakiDiseaseandtheImportanceofEarlyIntervention-ASystematicReviewandMeta-analysis.JAMAPediatr.PublishedonlineOctober17,.doi:10.1/jamapediatrics..

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