东亚急性冠脉综合征或PCI后抗血小板治疗

简介

对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐双联抗血小板治疗（DAPT）。

这些推荐主要来自有关P2Y12受体抑制剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的III期大型随机对照试验，但这些试验中只有少部分东亚患者参与，特别是有关普拉格雷和替格瑞洛的试验。

除此之外，越来越多的数据发现东亚患者血栓形成和出血的风险预测因素均与白人不同，而血小板活性不同的“治疗窗”或许并不适用于东亚患者。

再者，有学者发现了所谓的“东亚悖论”现象，即：在接受PCI的东亚患者中，即使双联抗血小板治疗期间出现血小板高反应性，但患者出现缺血事件与白人相似甚至更低。

鉴于此，世界心脏联盟（WHF）承担了此次循证审查，并发布了最适合东亚患者抗血小板治疗策略的专家共识。

前言

年举办的第65届世界卫生大会上，个世界卫生组织（WHO）成员国一致支持到年将非传染性疾病引发的过早死亡减少25%。

心血管疾病是非传染性疾病中致死和致残的主要原因。

因此，如何有效治疗动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（包括ACS患者和接受PCI的患者）就显得尤为重要。

强有力的证据支持急性冠脉综合征患者或接受PCI的稳定性冠心病患者使用双联抗血小板治疗。

而ACC/AHA和ESC指南推荐使用血小板P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林，这些推荐主要来自有关药物的III期大型随机对照试验。

此外，PCI后患者抗血小板药物应答性较差或双联抗血小板期间对血小板对ADP高反应活性均会增加缺血事件的风险。

而许多证据则表明，血小板对ADP低反应活性与出血风险增加有关。

因此，有学者就提出了使用P2Y12抑制剂期间血小板反应活性的“治疗窗”。

然而，血小板反应活性与缺血事件或出血事件的关系有可能受到患者内在血栓形成状态或疾病的影响。

与大多数心血管药物一样，血小板P2Y12受体抑制剂的药代动力学和药效学在不同种族间有明显区别。

尽管东亚种族人群占据的人口最多（超过15亿人），但很少有亚洲的患者参与P2Y12抑制剂的相关试验，特别是有关普拉格雷和替格瑞洛的试验。

并且有部分研究发现东亚患者在接受抗血栓治疗期间出血性卒中和潜在出血风险的增加，即使在无高血压的情况下也是如此。

氯吡格雷

20年前，氯吡格雷取代了噻氯匹定作为双联抗血小板的一部分来预防支架内血栓，随后被广泛地用于大部分植入冠脉支架的患者。

氯吡格雷对急性冠脉综合征患者有明确的益处，也是这部分患者推荐治疗的一部分。

作为一种噻吩并吡啶类的前体药物，氯吡格雷需要在肝脏中经过两步代谢才能转化为有活性的代谢产物R-，通过生物转换，R-不可逆性地抑制血小板聚集。

有许多表观遗传因子会影响氯吡格雷活性代谢产物的产生和血小板反应活性的表型。

但细胞色素酶P（CYP）等位基因的变异，特别是CYP2C19的影响最大，而这些因素在临床中的重要性也是许多研究和争论的重点。

普拉格雷

普拉格雷是另一类不可逆转地抑制血小板聚集的噻吩并吡啶类药物，该药的代谢为活性产物需要一步CYP依赖的氧化激活步骤。

由于普拉格雷可快速高效地转变为活性代谢产物，因此，与氯吡格雷相比，普拉格雷可更快更大程度地抑制血小板，且患者之间的疗效差异较小。

替格瑞洛

替格瑞洛是一种非噻吩并吡啶类药物，它可直接口服发挥作用并可逆性地抑制P2Y12受体抑制剂。

替格瑞洛代谢产物AR-CXX主要由CYP3A4形成，与替格瑞洛具有同样的活性。

与氯吡格雷相比，替格瑞洛可更快更大程度地抑制血小板，且对患者之间的差异较小（与普拉格雷相似）。

欧美指南的推荐

ACC/AHA和ESC的指南推荐急性冠脉综合征患者或PCI患者双联抗血小板治疗使用P2Y12受体抑制剂。

但需要强调的是，这些指南的推荐主要来自有关P2Y12受体抑制剂氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛的III期大型随机对照试验，而这些试验中只有少部分东亚患者参与。

目前ACC/AHA和ESC的指南均未对东亚患者做出任何特殊的推荐。

本共识对中国患者的相关推荐

在年9月至年5月期间，估计中国有小于20%的急性冠脉综合征患者接受了12个月的双联抗血小板治疗。

在一项对亚洲多国急性冠脉综合征患者（大部分为中国人）的大型注册研究中，最后诊断为急性冠脉综合征的患者中有51.4%为ST段抬高型心肌梗死。

COMMIT试验中，中国患者中氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板的获益主要来自于急性心肌梗死，而且主要是ST段抬高型心肌梗死，而非接受PCI的患者。

氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显减少由死亡、再梗死和卒中组成的主要复合终点，并且不会明显增加出血。

1.在治疗急性冠脉综合征时，中国的心脏病学家主要遵循ACC/AHA制定的相关指南，而中国对急性冠脉综合征患者抗血小板治疗的推荐基本上与ACC/AHA相似。

2.对于接受双联抗血小板治疗的东亚患者，不推荐常规监测血小板功能。

3.对于东亚国家的急性冠脉综合征或PCI患者，双联抗血小板的有效性和安全性仍须进一步的评估。

特别需要对替格瑞洛和普拉格雷等强效P2Y12受体抑制剂的潜在效应进一步评估。

4.东亚急性冠脉综合征或PCI患者使用阿司匹林的推荐与ACC/AHA和ESC的指南推荐度无明显差异。

5.与西方国家相比，东亚国家急性ST段抬高型心肌梗死的患病率高于非ST段抬高型心肌梗死。

该发现对东亚患者的抗血小板治疗策略或具有重要启示作用。

结语

目前，除了已发表的COMMIT试验外，很少有随机试验评估东亚急性冠脉综合征或PCI患者使用P2Y12受体抑制剂的安全性和有效性。

对于东亚患者，目前尚无支持普拉格雷或替格瑞洛优于氯吡格雷的试验数据，这也是将来进一步研究的重要方向。

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