以科学的态度认识指南

以科学的态度认识指南

随着医学的不断发展，对疾病的诊治已不再由临床医师的个人经验决定，而是需要经过正确评价的科学证据的支持。早在半个世纪前国外临床医学专家，就凭借丰富的临床经验开始试图对单病种疾病的诊断治疗和预防的管理进行探索，并以“建议”、“共识”、“常规”、“方案”、“推荐意见”、学会或团体的“立场申明”(positionstatement)和“指南”等形式在医学期刊上陆续发表。根据临床医学实践的需要，各学科相继制订了相关疾病近百种治疗指南或带有指南性质的立场文件（positionpaper)或称意见书。比如其中有全球意义的当属全球哮喘防治创议(globalinitiativeforasthma，GINA)。

一般来说，指南的制订都遵循下列程序：成立制订小组和确定专家名单，这些专家分别为流行病学、统计学和相关学科领域内较为著名者；然后分工，通过数据库查找近年内的相关文献，根据文献资料的循证级别和临床研究经验，进行分析，为医师和患者提出对某一疾病最合适的治疗建议和原则。专家们将收集到的数据按科学性进行证据分级，依次为：同质性Meta分析、随机双盲对照研究(randomizedcontrolleddoubleblindstudies，RCDBS)、群体多中心研究(cohortstudies)、随机病例对照研究(RCT)、病例系列报道、专家经验和意见。

可以看出，“指南”有以下几点特性：

1．“指南”反映了许多专家在各种无争议或有争议领域的一致意见：专家们经过对大量文献的分析，对有争议或者无争议的临床结论经过充分讨论、分析，取其循证依据较高水平的临床研究结果，最后得出一致性意见，将最好的诊治原则和医疗行为推荐给临床医生，作为临床医生处理疾病的原则和方向。

2．“指南”所反映出的意见均有较高水平的循证依据：专家们选取的研究大多数为随机对照研究，并且对已有文献均作了详细分析研究，其中许多为前瞻性研究，研究结果证实其有实用性，因此提出的指南性意见是可靠的。

3．“指南”也会定期更新：由于“指南”多以近年文献为依据，所以“指南”所提出的诊治意见体现出了它的先进性。

尽管具备以上特点，但是“指南”也有它的不足：

1．“指南”所提出的意见是共性的，适合大多数人群。而对个性化治疗没有也不可能详细推荐。

2．“指南”所提出的意见大都基于严格随机对照研究结果，其所选择的患者均为经过严格筛选的“标准”研究对象，而临床实践中经常会遇到非“标准”患者。

3．某些“指南”将推荐意见分为不同等级，其依据是循证水平的高低(随机对照研究为最高，其次为对照、无对照研究，最后是专家个人意见)。但是对照研究和无对照研究并不一定不可靠，因为某些临床观察研究涉及到伦理学限制，这种情况下“结果”似乎更为重要。

作为一名临床医生，应该正确看待“指南”，临床指南是现有临床资料的全面总结，但仅仅通过“指南”解决所有临床问题是不切实际的。在重视由群体共性总结出来的“指南”的同时，应该注意治疗对象的个体差异。换言之，“指南”不能代替临床思维。应该对具体每一位患者的自身情况进行具体分析。“指南”不能包罗万象，只能提出对疾病诊治的大体原则和应注意的问题，更不能把“指南”作为“法规”或法律依据看待，其内容并非金科玉律不容违反，而只是在当前医学经验和技术条件下的最优化的选择。随着医学技术的进步和经验不断地积累，按照评判性思维的方法对现行指南进行再评估，以求更加完善。

此外，“指南”的内容是有时限性的，必须经常更新。还应考虑到发布的“指南”是否有利益冲突，比如某些公司可能在先期投入大量经费研究某种药物的临床作用，而将其经过验证的结果写入“指南”。

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由于儿科临床实践的特殊性，不易进行RCT，更难开展RCDBS，在实际制定临床指南时，常因缺乏有力的证据资料，而难以得到高可信度的结论。这是国际儿科临床指南较少的主要原因。因此，尽管指南是指导临床路径的最高级别的文件，实际上要求每一个临床指导性文件均达到指南的标准，尚有很大差距。年《儿科临床实践指南与策略（第8版）》一书显示：美国儿科学会所属的个委员会共计制定临床指南54份，其中3l份为正式指南，其余23份仅得到美国儿科学会认可(endorsed)。而多达份临床实践指导性文件由于达不到指南的要求，只以“策略”(policies)形式载入。儿科领域的重要疾病——川崎病的临床指导性文件也不是美国儿科学会制定，而属于美国心脏病学会。由此看来，制定儿科临床指南并非易事，我们应该脚踏实地积累临床经验和数据，从较低级别的临床指导性文件开始，统一临床路径，进行多中心、大样本观察，经过实践-评估-再实践-再评估的过程，逐步达到临床指南的标准。