川崎病54例临床诊治分析

[摘要]目的探讨川崎病（KD）的临床特征及冠状动脉损害情况。医院儿科年8月至年12月收治的54例川崎病进行回顾性分析和总结。结果54例川崎病患者中，男38例，女16例，男女比例为2.37:1；年龄最小为2个月，最大8岁，平均发病年龄为3岁2个月，其中1岁14例，1~3岁14例，3~5岁12例，5岁14例。54例患者中典型38例，不典型16例，合并冠状动脉损害者24例，冠状动脉扩张20例，冠状动脉瘤4例，心包积液4例。随访患者6个月~2年，于治疗12个月内冠状动脉均恢复正常，其中2例于1年后再发。结论本组患者冠状动脉损害发生率高为44.4%，与其就诊晚、不典型病例较多、基层医疗条件差、未及时应用丙球有关。单剂量1.0~2.0g?kg-天以内应用静脉丙球，在热退和冠状动脉损害方面优于mg?kg-1?d-1疗法。对不典型病例应注意卡介苗接种疤痕红肿，肛周脱皮，血沉及C反应蛋白明显增高等表现。

[关键词]川崎病；不典型川崎病；冠状动脉损害；人血丙种球蛋白

doi:10./j.issn.-..05.

[中图分类号][文献标识码]A[文章编号]-（）05-

Clinicalanalysisof54caseswithKawasakidisease

LIUYong-lin,ZHANGZai-yi

（DepartmentofPediatricsShenmuCountyHospital,ShaanxiShenmu,China）

[Abstract]ObjectiveInvestigateofKawasakidisease(KD)andtheclinicalfeaturesofcoronaryarterylesions.MethodsToShenmuCountyhospitalPediatricDepartmentfromAugusttoDecemberweretreated54casesofKDwereretrospectivelyanalyzedandsummarized.Results54casesofKDin38malesand16females,maletofemaleratioof2.37:1,theyoungestintwomonthsold,upto8yearsold,1yearin14cases,1to3yearsin14cases,3to5yearsin12cases,5yearsoldin14cases,anaverageof3years2months.Atypical38cases,atypicalin16cases,withcoronaryarteryinjuryin24cases,expansionofcoronaryarteryin20cases,coronaryaneurysmin4cases,pericardialeffusionin4cases,followedupfor6monthsto2years,coronaryarterywerenormalafter12monthsinthetreatment.2caseswasrelapseaftercuredinoneyear.ConclusionsThegroupsufferingfromthehighincidenceofcoronaryarterydamagewas44.4%.Thereasonwithlatetreatment,moreatypicalcasesandmedicalconditionsofthecountyhospitalispoorandnotforthetimelyapplicationofintravenousgammaglobulin(IVIG).Applicationwithin10daysofasingledoseofintravenousgammaglobulin.Itwasbetteroncoronaryarterydamageandtemperaturereturnedtonormalinasingledose1.0~2.0g·kg-1applicationofIVIGwithin10daysthanmg·kg-1·d-1therapy.ItshoudbepaymoreattentiononBCGscarrednessandswelling,perianaldesquamations,ESRandCRPincasesofatypicaldisease.

[Keywords]Kawasakidisease；atypicalkawasakidisease；coronaryarterydamage；gammaglobulin

川崎病（kawasakidisease，KD）是一种以全身血管炎为主要临床表现的急性发热出疹性疾病，80%在5岁以下发病，容易累及冠状动脉，出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤（CAA），可以继发血栓形成或猝死，其为最严重的并发症。在发达国家，KD已取代风湿热成为儿童获得性心脏病的首要病因，后期可发生缺血性心脏病，甚至心肌梗死，其严重地威胁患儿的身心健康。未经治疗的患儿约有15%~20%发生冠状动脉损害[1]，因此应当引起重视。本文对54例KD患者的临床资料进行回顾性分析以提高临床认识。

1对象与方法

1.1临床资料

选取年8月~年12医院儿科收治的54例KD患者为研究对象，其均符合日本厚生劳动省KD研究协作组年2月第5次修订诊断标准[2]，其中典型病例38例，不典型16例，男38例，女16例，男女比例为2.37:1；年龄最小为2个月，最大为8岁，1岁14例，1~3岁14例，3~5岁12例，5岁14例，平均发病年龄为3岁2个月。

1.2方法

对所有患儿的临床表现、实验室检查及辅助检查结果、治疗及冠状动脉损害情况进行分析。冠状动脉病变及CAA判断标准：①二维彩色超声心动图（UCG）示冠状动脉内膜回声增强；冠状动脉扩张：3岁者冠状动脉≥2.6mm，3~9岁者冠状动脉≥3.0mm，9~14岁者冠状动脉≥3.4mm；②CAA不同形状的冠状动脉内径扩张，内径4mm[2]。

2结果

2.1临床表现

所有患儿均有发热，且为最早期症状，体温在37.8~40℃之间，多呈稽留热。皮疹为多形性，其中荨麻疹样皮疹28例，猩红热样皮疹6例，粟粒样皮疹6例，麻疹样皮疹2例，多见于躯干及面部皮肤，均未见疤疹及结痂。口唇粘膜改变包括：口唇干红，皲裂，渗血或结痂，舌乳头呈杨梅舌，颈部淋巴结呈非化脓性肿大，一过性，有疼痛和压痛，直径最小12.5px，最大3~px，单侧颌下多见，部分有耳后淋巴结肿大，结合膜充血为双侧干性充血，无脓性分泌物。肢端改变为掌趾红斑，手足硬性水肿，36例患儿有指（趾）端甲床皮肤移行处膜状脱皮，仅有4例脱皮轻微为小片状，18例无明显脱皮现象。10例患儿急性期可见卡介苗接种处发红、肿胀，多为婴幼儿。10例患儿出现肛周脱皮和发红表现。除此之外，伴有咳嗽8例，腹泻、腹痛6例，烦躁2例，咽痛2例，抽搐2例；其中合并支气管肺炎10例，败血症4例，无菌性脑膜炎2例，迁延性腹泻2例，心肌炎2例，呼吸衰竭2例，支原体感染2例。见表1。

表例KD患儿的主要临床表现

Table1themainclinicalmanifestationof54casesofchildrenwithKD

临床表现

例数（n）

发生率（%）

发热

54

.0

皮疹

42

77.8

口唇改变（杨梅舌）

42

77.8

颈部淋巴结肿大

40

74.1

球结膜充血（非化脓性）

38

70.4

手足硬肿（脱皮）

36

66.7

肛周脱皮

10

18.5

卡介苗接种疤痕红肿

10

18.5

2.2实验室检查及辅助检查结果

有50例KD患儿白细胞异常，其中30例升高，20例降低；22例显示中性粒细胞增多。血小板升高10例，26例血沉升高，20例CRP（C反应蛋白）呈明显升高，8例ALT（谷丙转氨酶）升高，6例心肌酶升高。12例呈尿异常，2例MP-IgM（肺炎支原体IgM）阳性，4例血培养为表皮葡萄球菌。见表2。

对所有患者行UCG检查：其中冠状动脉扩张24例，心包积液4例，心脏轻度扩大2例。心电图（ECG）显示：窦性心动过速20例，ST-T改变（T波低平，倒置）12例（其中同时合并窦性心动过速者6例），完全正常28例。胸部X线显示：54例中肺纹增粗，有片状渗出改变者10例。见表3。

表例KD患儿实验室检查结果

Table2TheResultsoflaboratoryin54casesofchildrenwithKD

项目

例数（n）

发生率（%）

WBC（白细胞）异常

50

92.6

（10~20）/L

26

48.1

20×/L

4

7.4

10×/L

20

37.0

中性粒细胞增多0.70

22

40.7

PCL（血小板）异常

10

18.5

血沉升高

26

48.1

CRP升高

20

37.0

ALT升高

8

14.8

心肌酶升高

6

11.1

白蛋白减低

6

11.1

尿蛋白异常

12

22.2

MP-IgM阳性

2

3.7

血培养

4

7.4

表例KD患儿辅助检查结果

Table3TheResultsofauxiliaryexaminationin54casesofwithKDchildren

项目

例数（n）

发生率（%）

冠状动脉损害

24

44.4

冠状动脉扩张（4mm）

20

37.0

冠状动脉瘤（4~8mm）

4

7.4

心包积液

4

7.4

心脏扩大

2

3.7

心电图异常

26

48.1

胸片异常

10

18.5

2.3治疗及随访

54例KD患者确诊后均口服肠溶阿斯匹林30~50mg·kg-1·d-1分3次口服，热退后72h开始减量2周后，改为3~5mg·kg-1·d-1顿服，维持治疗3个月，合并冠状动脉损害者持续用至冠状动脉恢复正常；血小板显著升高者或合并冠状动脉损害加用双嘧达莫、维生素E等治疗。其中应用人血丙种球蛋白（以下称静脉丙球）治疗者38例，在10天以内应用者30例，10天者8例，静脉丙球剂量为mg·kg-1·d-1×5天者10例，1g·kg-1·d-1×2天者6例，2g·kg-1·d-1者22例。在静脉丙球治疗后24小时内热退20例（37.0%），在24~48小时热退12例（22.2%），48小时以后热退者6例（11.1%），其中4例应用静脉丙球2g·kg-1·d-1，发热至6天未退后加用肾上腺皮质激素后热退。其中有2例应用2g·kg-1·d-1静脉丙球后30分钟出现严重的心脏不良反应，表现为频繁的室性早搏，短阵室速，烦躁，面色苍白而停止应用，余均无不良反应发生。54例KD患儿出院后1、3、6个月及1~2年进行全面检查（包括体格检查、心电图和超声心动图），经随访24例合并冠状动脉损害者，于治疗12个月以内冠状动脉全部恢复正常。其中有2例1年后再发，经同样治疗痊愈，目前尚无合并缺血性心脏病患者。

2.4误诊情况

早期误诊为中枢神经系统感染4例，急性白血病2例，败血症2例，麻疹4例，猩红热4例

3讨论

KD又称皮肤粘膜淋巴结综合症，是一种急性自限性血管炎综合征，80%~85%的患儿发病年龄5岁，好发于6~18个月婴儿，男孩较多，男女之比为1.3~1.5:1[3]。由于该病可发生严重的心血管病变，因此引起人们的高度重视。近年其发病率明显增加，目前在发达国家，该病的发病率已超过风湿热，其也成为我国小儿后天性心脏病的主要原因之一。该病容易累及冠状动脉，发生率为15%~25%[4]，发生冠状动脉瘤者男性多于女性，尤其是患巨大冠状动脉瘤者男女比例达8.3:1，从发病年龄看，1岁的患儿明显多于其他年龄组[5]。本资料病例中合并冠状动脉损害者共24例，发生率为44.4%，明显高于文献报道，其中不典型KD者16例（29.6%）与文献报道相符[6]，16例中10例均经B超证实合并有冠状动脉损害。分析原因与就诊晚及未及时应用静脉丙球治疗有关。因就诊时症状不典型，且基层医生对KD认识不足易导致误诊，如早期误诊为中枢神经系统感染4例，急性白血病2例，败血症2例，麻疹4例，猩红热4例。因此致使这些患者未能及时予以治疗，也是造成冠状动脉损害机会增多的原因。

近年来已有研究者对KD诊断标准提出在排除结缔组织病、全身过敏性疾病、单核细胞增多症及感染性疾病（包括葡萄球菌、链球菌感染及腺病毒、肠道病毒、麻疹病毒感染）后，具有至少4项主症（甚至不一定长时间的持续高热）加上超声心动图发现冠状动脉病变即可诊断[7]。判断KD冠状动脉损害程度最准确的方法是冠状动脉造影。临床上持续发热，为男性患儿，WBC显著升高，白蛋白明显降低者提示并发冠状动脉损害的可能性大。应及时行心脏B超检查，医院可考虑冠状动脉造影。本资料病例24例合并有冠状动脉损害，但经阿斯匹林及静脉丙球等治疗，冠状动脉病变未见加重，且随访1年以内全部正常，未造成明显心脏后遗症。静脉丙球是治疗KD的特效药物，发病10天以内治疗效果较好，确切机制不明，目前主张剂量为1~2g·kg-1·d-1于8~12小时静脉缓慢输入，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生，静脉丙球对部分患儿效果不好，可重复使用1~2次；同时应用阿斯匹林等治疗。本资料54例中在10天内用静脉丙球者30例，10天以后用静脉丙球者8例；1~2g·kg-1·d-1剂量者比mg·kg-1·d-1×5天退热时间明显缩短。其中有2例应用2g·kg-1·d-1静脉丙球后30分钟出现严重的心脏不良反应，表现为频繁的室性早搏，短阵室速，烦躁，面色苍白而停止应用，余均无不良反应发生。另外有4例患者应用静脉丙球6天发热不退后加用肾上腺皮质激素治疗热退。

总之，虽然静脉丙球应用于KD急性期治疗后冠状动脉瘤发生率会显著下降，但是冠状动脉瘤一旦发生，将对患儿的身心健康构成不同程度的影响。由于KD目前尚无特异性的实验室检查方法，诊断主要依靠临床表现，但是其主要症状均无特异性，且常常先后出现，容易误诊为呼吸道感染、猩红热、SSSS（葡萄球菌烫伤样皮肤综合症）综合征、麻疹、败血症、淋巴结炎、幼年类风湿等。如治疗不及时会造成冠状动脉损害增加，医院应提高对KD的警惕性。对不明原因发热，且伴有皮疹和口腔粘膜改变者应考虑该病，对不符合诊断标准者，可参考卡介苗接种疤痕红肿，肛周脱皮，血沉、CRP、WBC以及白蛋白的改变[8]，及时进行心脏B超检查，争取在发病10天内应用大剂量静脉丙球治疗。在KD急性期，早期识别合并冠状动脉瘤的危险因素，对合并冠状动脉瘤的KD患儿，必须进行积极的规范化治疗，避免缺血性心脏病的发生。

[参考文献]

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[8]瘳静,田杰,白永虹,等.不完全川崎病例[J].实用儿科临床杂志,,21(6):-.