案例分析化脓性脑膜炎

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患儿，女，8个月，以高热4天班阵发性双目凝视1天入院。入院前4天患儿因受凉后出现发热，体温波动在39.5-40.6℃，口服退热药后可降至38℃左右，不久又回升。入院前1天，患儿出现阵发性双目凝视，每次发作仅数秒钟。病初患儿有轻微咳嗽伴流涕。病后奶量减少，精神萎靡、易激怒。

体格检查：T：40.3℃。精神萎靡，嗜睡，前卤饱满，颈无明显抵抗，心肺未见明显异常，腹软，肝脾未扪及。克氏征(-)，布氏征(-)。

辅助检查：行腰椎穿刺，脑脊液外观如米汤样，WBC×10^9/L，分叶核0.85，蛋白质1.4g/L，糖定量1.8mmol/L，氯化物mmol/L。入院后用头孢曲松钠mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，体温下降至37.9-38.7℃，反应稍好，但仍精神萎靡、嗜睡，前卤饱满、全身阵阵强直。治疗3天后再做腰穿，脑脊液外观微浑，WBC降为×10^9/L，潘氏试验阳性，糖定量2.75mmol/L。

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诊断

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“Diagnosis（诊断）”

早期诊断和治疗细菌性脑膜炎对于降低死亡率和发病率至关重要。医生必须在仔细的病史和体格检查后，对任何怀疑诊断的儿童进行腰椎穿刺，除非有具体禁忌证(例如，有闭合的方舟和闭合缝合的病人颅内压增加的临床征象、肿块损害的证据、心肺损害)。

在婴儿和幼儿中，开口压力的测量常常被忽视，这是每一次脑脊液检查的重要组成部分。当压力很高时，只有足够的液体才能进行仔细的检查。除非怀疑脊髓受压，否则应避免颈静脉受压。脑脊液可能是混浊的，来源于高浓度的细菌、蛋白质、白细胞和/或红细胞(RBCs)。黄色素CSF的颜色主要来源于胆红素色素。黄疸型脑膜炎(新生儿、钩端螺旋体病)出血、胆红素染色或脑脊液蛋白浓度升高可能与黄斑病有关。

脑脊液应立即检查。WBC的总数应在计数室中计数，细胞离心后，应在沉积物的Wright染色涂片上进行差异细胞计数。3个月以上儿童脑脊液正常值小于6WBC/mm3。95%的3个月以上的儿童脑脊液中没有多形核白细胞；脑脊液中多形核白细胞的存在可视为异常。当对发热儿童进行腰椎穿刺，并注意到单个多形核白细胞时，必须进行仔细的临床观察，并应考虑治疗，直到CSF培养的结果被了解为止。

如果腰椎穿刺是创伤性的，可以在计数室进行细胞计数。RBCs可以用乙酸溶解，细胞计数也可以重复。如果WBC的总数与RBCs的数目相比大于全血中的数目，则可以假定存在CSF的多聚细胞现象。在存在RBCs的情况下，估算WBC计数的一个简单方法是允许每0个RBCs/mm3中有1个WBC。然而，这种调整不能可靠地在存在凝块的情况下进行。脑脊液蛋白应进行测定(细菌性脑膜炎时通常升高)，并应将脑脊液葡萄糖浓度与同时获得的血糖浓度进行比较。在细菌性脑膜炎患者中，脑脊液葡萄糖和脑脊液/血糖比值(通常为40%至60%)的下降是规律。

应该做单独的涂片，一次涂片要对细菌进行革兰氏染色。如果怀疑结核性脑膜炎，则行金友恩染色。在CSF的革兰氏染色上观察细菌的可能性取决于生物的数量。涂片阳性率小于CFU/mL为25%，10~CFU/mL为60%，大于CFU/mL为97%。革兰氏染色阳性的儿童约90%的肺炎球菌性脑膜炎，约80%的儿童脑膜炎，一半的病人的革兰氏阴性杆菌脑膜炎，三分之一的李斯特氏菌脑膜炎。细胞离心增加了在革兰氏染色的脑脊液中发现有机体的机会.粒细胞染色阳性的CSF白细胞计数低是不良结局的危险因素。如果有合适类型的特异性抗血清，Quellung和凝集反应可以提供各种生物的立即鉴定。

在进行首次腰椎穿刺前，用抗生素治疗细菌性脑膜炎通常不会显着改变细胞计数或获得的化学结果。即使儿童静脉注射适当的抗生素治疗脑膜炎44至68小时，在大多数情况下仍能发现化学和细胞发现的细菌特征。然而，在接受脑脊液检查前接受抗生素治疗的儿童中，脑脊液培养可能是阴性的。在给予第三代头孢菌素后2小时内发生脑膜炎奈米氏菌完全绝育，并于治疗后4小时开始从脑脊液中消毒肺炎链球菌。在这些儿童中，多聚细胞增多症和脑脊液蛋白浓度增加通常足以确定细菌性脑膜炎的诊断。血液培养或非培养诊断试验可以帮助识别感染的生物体。

03

治疗方案

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“Treatment（治疗）”

可以看到，需要进行的治疗主要有下列四点：

抗菌药物治疗。抗菌剂在化脓性CSF中的杀菌活性影响在细菌性脑膜炎治疗中抗菌药物的选择；

辅助治疗：抗炎治疗。蛛网膜下腔炎症反应是导致发病率和死亡率的主要因素；

支持性护理的好坏与死亡率的高低密切相关；

在治疗后应密切观察患者情况，注意预后和后遗症的有无。

04

鉴别诊断

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“Differentialdiagnosis（鉴别诊断）”

前面描述的体征和症状提示脑膜或颅内的病理过程，但不是急性细菌感染的病理表现。结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、无菌性脑膜炎、脑脓肿、颅内或脊髓硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎、硬膜下脓胸、细菌性心内膜炎伴栓塞、皮样囊肿破裂、脊髓室管膜瘤破裂和脑肿瘤可能表现出相似的体征和症状。这些疾病的鉴别取决于对腰椎穿刺所获得的脑脊液的仔细检查和其他免疫学、放射学和影像学研究，如后面所描述的那样。

复发性细菌性脑膜炎可能是在免疫低下的情况下细菌感染的结果，也可能是鼻道或耳道与先天性解剖缺损的脑膜之间的沟通或创伤的结果。如果有鼻漏或耳漏，可能会有泄漏的嫌疑，但当样本很小或受污染时，记录脑脊液存在和确定渗漏部位是困难的。横断面(2mm)冠状CT是一种无创性描述小儿复发性脑膜炎解剖异常的方法。

脑脊液蛋白电泳显示转铁蛋白带位于β2-组分。在血清、鼻分泌物、唾液、泪液或外淋巴液和内淋巴中不能显示这种额外的β2-转铁蛋白带，这表明这种免疫化学方法对证明从鼻或耳朵排出的液体是脑脊液是有用的。所需样品量小(50L)。差速吸引可以显示鼻、耳和脑膜之间解剖通讯的位置。与其他体液的中度污染不会使该方法失效。β-微量蛋白对脑脊液漏的可靠诊断也是有用的，该方法对患者是无创和安全的。

脑膜炎的非传染性原因包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、异烟肼、甲硝唑、静脉注射免疫球蛋白治疗、贝歇综合征、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、川崎病、结节病、家族地中海热、Vogt-Koyanagi综合征、中枢神经系统(神经外科、脊髓麻醉、鞘内注射)、蛛网膜下腔出血、Galen动脉瘤静脉、蛛网膜下腔出血等。莫拉瑞特脑膜炎、颅内/椎管内肿瘤和囊肿。

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