理赔故事我为什么没赔到第1期

作为一名保险营销员，平时会接触到很多的理赔案例，不仅仅有我自己的客户，同事在一起时也会经常聊到他们正在或以前办理过的理赔，甚至从客户那里了解到的他们在其他保险公司的理赔故事。

松爸是个喜欢听故事的人，每每听到案例，都会寻根问到底，比如客户投保的是哪种保单、发生了什么事情（出险情况）以及理赔结果、多久到账。

大多数案例一般都是正常理赔了的，当然，肯定也有一些被拒赔的情况。对于这些没赔到的案例，了解清楚其中的原因，有什么值得注意的问题，怎样应对、合理规避，不仅仅是对营销员自己，对于投保人来说，也很有意义。

所以，松爸打算从本期开始，不定期地向大家分享一些我所了解到的“没赔到”的理赔故事。大家在选择保险产品、方案时，或在持有保单期间，或发生风险需要出险索赔时，特别注意一下。在保险服务上，营销员的专业度非常重要，但如果你也能够掌握一些保险知识，肯定是大有好处的。

在分享这些案例时，除非是各媒体上已经公开的信息，其他都会征得当事人的同意，并对他们的隐私信息严格保密，姓名均为化名，部分细节已处理。

本期案例

客户赵女士，年9月为女儿投保了一份儿童意外伤害险，产品为交1年、保1年的消费型产品，同时附加了一份同样为交1年、保1年的消费型重疾险，保单主要保险内容如下表。

年3月，女儿确诊严重川崎病，医院住院治疗。住院10天，整个治疗过程自费医疗费用约3万。出院后索赔，保险公司赔付了住院日补贴合计元，但主要医疗费用部分被拒赔，理由是“不在保险责任范围内”。

[川崎病（KawasakiDisease），是一种原因不明的发热、出疹性疾病，又名皮肤粘漠淋巴结综合征（MCLS）。因年由日本小儿科医师川崎富作首先提出而得名，发病年龄自2个月至9岁，特别多见于婴幼儿。主要表现为发热、不定型皮疹、口唇潮红、手足硬性水肿和颈部淋巴结肿大，心脏受损为本病重要表现，是小儿后天性心脏病的主要病因之一。大部分愈后良好。病死率为1%～2%。死亡原因多为心脏严重损害。]

理赔分析

（1）这份保单主险是儿童的意外伤害险，主要是针对儿童比较多发的、并不算很严重的“意外事故”导致的医疗费用，同时对疾病造成的手术、住院也有一定的兼顾，另外，主险附加了一份消费型重大疾病险。包含以下几项保险责任：

①因意外事故导致的身故保险和伤残保险，基本保额为5万元。

②因意外事故导致的医药费用补偿，基本保额为每次0元。其中，药品要求为基本医保药品目录内的药品，对于目录外的药品，每次最高补偿元。

③因意外事故或疾病导致的手术费用补偿，基本保额为每次0元。

④因意外事故或疾病导致的住院每日补偿，普通病房为每天50元，ICU病房为每天元。

⑤30种重大疾病保险金，基本保额为20万元。

（2）孩子确诊严重川崎病而住院治疗，主要是药物治疗，没有手术。确诊时已过保单的等待期，但属于“因疾病导致的住院治疗”，既不是意外事故，也不属于保单中规定的30种重大疾病的范围：

①不符合保险责任中的第1、2、3、5项，所以，这四项都不能赔到；

②符合第4项“因疾病导致的住院”，所以，按照相应条款规定（50元×住院天数）来确定理赔金额。

所以，最终只赔付了元住院日补贴，但约3万元的主要住院花费没有赔到。

怎样避免这样的问题？

用什么样的商业保险可以解决这部分费用的问题呢？

（1）投保了住院医疗险

住院医疗险主要针对住院期间产生的除医保统筹部分之外的需要自付的医疗费用，但不限定是因意外事故还是疾病导致的住院，所以，如果赵女士为女儿投保了住院医疗险，3万左右的医疗费用就全部在可理赔范围之内了（如果保单有免赔额，还要扣除免赔额以内的部分）。

（2）投保了含有这种特定疾病的儿童重疾险

严重川崎病是儿童群体比较多发的疾病，不属于“重大疾病”的范畴，但在很多保障终身的重疾险中通常被归在“儿童特定疾病”范围，确诊后按照基本保险金额的20%理赔。比如重大疾病基本保额是50万元的话，这种特定疾病理赔金额就是10万元，也是一次性给付。赵女士为孩子投保的重疾险是作为附加险出现的、含有30种重大疾病的消费型重疾险，没有包含这样的特定疾病。

本例中最容易引起客户质疑的地方就是，我也投保了重大疾病险啊，为什么不能赔？这是对“重大疾病险”最典型的误解之处。因为每一份重疾险都有具体的疾病种类范围，而且每一种疾病都有比较具体的定义。首先，不在范围内的疾病是不能理赔的，其次，在没有确诊的情况下也是不能理赔的。所以，相比之下，第1种方式显然是最有效的应对方式。

简单总结一下

因为产品设计的需要，一种保险产品通常只针对某一种或几种风险。意外事故有意外伤害险，生病住院有医疗险，大病保障有重疾险，身故有寿险，不可能一种产品覆盖所有风险情况，所以，完善的健康医疗保障肯定是若干种保险产品的组合，往往都不止一张保单。

在制定保障计划时，需要充分分析自己和家庭的实际情况，存在哪些风险因素，风险假如发生，会引起什么样的问题（主要是经济方面的影响），哪些是自己能够承担的，哪些是要借助保险来转移可能的风险损失的。理清思路，再选择相应的方案。

延伸阅读：孩子的保险该怎么买

投保医疗险，你要注意哪些问题？

除了重疾险之外，你是不是忽略了这样一项保障？

欢迎