异型淋巴与幼儿急疹的一次ldquo美

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作者

李红宁赵旭刘琼张志玲

单位

医院检验科

相信所有学医者都不陌生，异型淋巴最常出现的疾病就是传染性单核细胞增多症，一般10%具有临床指导意义，但异型淋巴的增多除了见于传单外，还可见于其他病毒感染性疾病、某些细菌、原虫感染、过敏性疾病和免疫性疾病，今天就带大家经历一场异型淋巴与幼儿急疹的“偶遇”。

案例经过现病史

患儿，女，年龄9月20天，患儿母亲主诉2天前患儿无明显诱因出现发热，热峰日4次，峰值38.8℃，无寒颤及抽搐，家长自行予退热药物口服，体温最低可降至37.5℃。

无咳嗽、喘息；无鼻塞、流涕；无呕吐及腹泻；无精神意识障碍。曾就诊于当地诊所，予口服“头孢克肟颗粒”（具体用药及用量不详）治疗，仍反复发热。

为求进一步诊治于年12月24日就诊于我院儿科门诊，查血常规：白细胞7.34×/L,红细胞4.21×/L,血红蛋白g/L,血小板×/L,中性粒细胞数54.4%，淋巴细胞百分数32.3%，单核细胞百分数12.8%，超敏C反应蛋白：8.46mg/L。

门诊诊断为“急性上呼吸道感染”收入我院儿科。发病以来，患儿精神、饮食可，大便正常，小便量稍少。

体格检查

体温39.2℃，心率次/分，呼吸40次/分，体重9kg，一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，抱入院，自主体位，无特殊面容，查体合作。

全身皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官未见异常，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，胸部、腹部及脊柱四肢均未见异常，肝脾未触及，神经系统未见异常。

疾病进展

?-12-25

患儿体温下降，最高达37.3℃，神清，精神可，患儿颈部，前胸后背可见单个散在粟粒样红色斑丘疹,压之褪色,咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。余查体未见异常。

?-12-26

患儿无发热，T36.3℃，皮疹较前增多，患儿面部、前胸、后背、颈部可见散在粟粒样斑丘疹，局部联合成片，抚之碍手，压之褪色，疹间皮肤正常，无抓痕。余皮肤黏膜未见皮疹，黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体Ⅰ度肿大。余查体未见异常。

复查血常规回报示：白细胞10.32×/L,红细胞3.90×/L,血红蛋白.00g/L，血小板.00×/L,中性粒细胞百分数3.00%，中性粒细胞数0.31×/L，淋巴细胞百分比89.80%，淋巴细胞数9.27×/L，单核细胞百分数6.40%，单核细胞数0.66×/L。

临床诊断

西医诊断：急性上呼吸道感染

修正诊断：幼儿急疹

补充诊断：中性粒细胞缺乏症

最终诊断：1.幼儿急疹2.中性粒细胞缺乏症

各种检查记录

-12-24患儿入院检查结果如下：

-12-26复查结果如下：

血常规因触碰复检规则推片后镜检

白细胞数量轻度增高，淋巴细胞比例明显升高，占89.8%，镜下可见较多单核细胞型异型淋巴细胞，该群细胞胞体较大，形态不规则，核呈圆形、椭圆形或不规则形，核染色质成网状，胞浆量丰富，染浅蓝色，部分细胞染深蓝色，有透明感，边缘深染，有少量嗜天青颗粒，亦存在少量幼稚型异型淋巴细胞，共占10%，其余形态发生改变的反应性淋巴细胞占14%左右。

（瑞氏染色×）

后经与临床进一步沟通，临床根据疾病特点、检查结果以及鉴别诊断排除传染性单核细胞增多症。

案例分析

幼儿急疹是由人疱疹病毒（HHV）6、7型感染引起，HHV-6主要感染CD4+T细胞，也可感染CD8+T细胞，NK细胞，巨噬细胞，大单核细胞等，从而破坏机体的抗病毒细胞免疫。HHV-7主要侵犯CD4+T细胞，也可以感染CD68+的单核巨噬细胞系。大多数发生在6个月至2岁的儿童。

临床表现分为前驱期和出疹期，前驱期：患儿无明显诱因出现高热，体温达39~40℃或更高，呈稽留热或弛张热，持续3~4天后体温骤降，大多数病儿除高热外，一般情况良好，严重者发生高热惊厥、脑膜炎、脑炎等。

出疹期：皮疹大多出现于发热3~4日，体温骤退后，少数在退热时出现皮疹，是本病的主要特征，皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径约3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痒。

皮疹由颈部和躯干开始，1日内迅速散步全身，以躯干及臀部居多，面部及四肢远端皮疹较少，数小时后开始消退，1~2日内完全消失，不脱屑，无色素。

临床根据2岁以内的婴幼儿，高热3~4天，全身症状轻微，热退时或热退后出现红色斑丘疹，皮疹出现1~2天消退，即可做出诊断。本病多数症状较轻，一般为良性经过。

血象检查显示：

1.血常规在发病第1-2天，白细胞计数可增高，但发疹后白细胞计数下降，淋巴细胞增高，最高可达90%以上，合并感染者白细胞计数可正常或升高。

2.血清学检测HHV-6和7特异性IgM阳性或双份血清IgG滴度4倍以上增高。

3.病毒分离培养外周血淋巴细胞、器官组织等可分离培养病毒。

4.PCR检测病毒DNA。通常依据典型临床表现即可做出诊断，临床医生一般不需要依靠病原学检查诊断此病[1]。

该例幼儿患者急性起病，发热高达39.2，热程3~5天，疹出热退，具有典型的幼儿急疹表现，加之前后两次筛查病毒IgG、IgM抗体阴性，无传染性单核细胞增多症的临床表现，临床排除传单。

该病例12月26日因复查血常规提示原始或异型淋巴出现，推片镜检有较多外周血淋巴细胞形态发生很大改变，其中异型淋巴占到10%，其余不典型的反应性淋巴细胞也占有一定比例14%左右，均有病毒感染引起。

异型淋巴细胞[2]是在病毒或过敏原等因素刺激下，外周血淋巴细胞增多并发生形态学改变，形成异型淋巴细胞，主要是T细胞，少数为B细胞。

Downey于年描述异型淋巴细胞，按形态学特征将其分为为三型。

（1）泡沫型或浆细胞型（Ⅰ型）

胞体中等大小，呈圆形、椭圆形，部分不规则型或阿米巴型：胞核呈椭圆形、肾形或分叶形，偏位，无核仁，核染色质粗糙，呈粗网状或小块排列；胞质嗜碱性，呈深蓝色，不透明，含有大小不等的空泡或呈泡沫状，无颗粒或有少数颗粒。

（2）不规则型或单核细胞型（Ⅱ型）

胞体较Ⅰ型大，直径约15-20微米，形态不规则，染色质较Ⅰ型细致，呈网状，胞质量多，呈浅灰蓝色，有透明感，着色不均匀，边缘处蓝色较深染，且不整齐，呈裙边样，可见少许嗜天青颗粒，一般无空泡。

（3）幼稚型或幼稚淋巴细胞样型（Ⅲ型）

胞体直径15-18微米，形态不规则；胞核大，呈圆形或卵圆形，核仁1-2个，核染色质细致均匀，呈网状排列，无浓集现象；胞质量较少，呈蓝色，多无颗粒，偶有分布较均匀的小空泡。

总结与体会

传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的以发热、咽颊炎和淋巴结肿大三联征为临床症状的一组疾病，外周血多数患者淋巴细胞增多且异型淋巴细胞10%具有临床意义。

但异型淋巴细胞增多除了见于传染性单核细胞增多症，还可见于其他病毒感染性疾病、某些细菌感染、原虫感染、过敏性疾病和免疫性疾病。

幼儿急疹亦是由病毒感染引起，所以异型淋巴的出现不能单纯就认为是传单，需通过临床症状以及结合其他实验室检查来加以鉴别。

在炎性和感染性疾病（尤其是病毒性）中各种免疫刺激下，以及在肿瘤性疾病（白血病和淋巴瘤）中，淋巴细胞形态具有很大的可变性，导致循环中出现数量不等的形态异常淋巴细胞。

这些淋巴细胞的术语也一直在变，用来描述同样东西的不同术语产生混淆，包括变异性、反应性、异常的和异型（不典型）淋巴细胞，所以简单化这些术语很有必要。

年ELN将淋巴细胞形态改变命名为不典型淋巴细胞，包括疑似反应性、疑似肿瘤性和性质不确定性。年ICSH建议用反应性淋巴细胞描述良性病因的淋巴细胞，以异常淋巴细胞并对细胞加以描述用于描述恶性或克隆性病因的淋巴细胞。

目前国内命名为异型淋巴细胞、异常淋巴细胞和激活淋巴细胞[3]。异型淋巴细胞具有其非常典型的形态学特征和临床意义，绝非血涂片分类中的垃圾桶，把形态不同于正常形态不容易辨识的淋巴细胞一股脑的分到异型淋巴中，容易对临床造成误导。

作为检验工作者，我们一定要重视机子报警给予我们的重要信息提示，如果置之不理很可能会造成一部分疾病的误诊和漏诊，在日常工作中，我们除了学会掌握散点图和直方图以及扎实的细胞形态基本功外，更要重视与临床的沟通，要学会用临床思维去综合分析判断，学会把临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断结合起来，真正为临床做好服务，起到细胞人应有的作用。

[1]幼儿急疹百科

[2]胡翊群、胡建达等.临床血液学检验.[M].中国医药科技出版社..3.第二版：85.

[3]贺飞.哈尔滨医院.良恶性淋巴细胞形态特点汇总..7.

END

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿审校：陈雪礼

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