川崎病的诊治及预防

项目编号：-06-04-（邯郸）

主讲人：申鹏

儿科二病区副主任，副主任医师，擅长呼吸系统疾病和危重症抢救，医院医院进修学习。

河北省预防医学会儿童感染病学专业委员会委员。　

河北省中西医结合学会第一届小儿消化专业委员会委员。

河北省预防医学会儿童呼吸病防治专业委员会支所管镜学组委员。

河北省中西医结合学会第一届小儿心血管专业会委员。

河北省急救医学会第二届儿科专业委员会委员

1、掌握本病的临床表现和诊断标准;

2、了解本病的病理变化特点及对小儿健康的影响;

3、熟悉本病的治疗方案;

4、了解相关的实验室检查。

01

川崎病（kawasakidiseaseKD.）又称皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS.Mucocutaneouslymphnodesyndrome)

年由日本的川崎富作提出

年首次发现了冠状动脉瘤的改变

死亡率：1.5-2%

年我国首例川崎病报导;发病率逐年增多，呈散发或小流行;

5岁以下占80%，平均年龄1.5岁;男:女=1.5:1

20%发生冠状动脉损害（CAL），继发性心脏病居首位;

全世界均有发病，以亚洲儿童为多见

02

病因不详，可能与以下因素有关：

1.感染因素：与感染性疾病相似，但证据不足

2.免疫反应：机体对感染原的过敏反应参与了发病

3.其他因素：环境因素、化学因素

03

分为以下四期：

Ⅰ期（初期）约1-9天

Ⅱ期（极期）约10-26天

Ⅲ期（肉芽肿期）约27-60天

Ⅳ期（陈旧期）数月至更长时间

Ⅲ期（４－７周）小血管及微血管炎消退，中等动脉发生肉芽肿

Ⅳ期（７周－４年）瘢痕形成，血管多为冠状动脉狭窄，易致血栓形成－→致使心肌梗死为川崎病致死的主要原因，另可引起动脉瘤破裂（狭窄－→心脏代偿收缩－→动脉壁压力增大－→动脉瘤破裂）

04

1.发热

发热最早症状，达39～40℃以上。

特点：

（1）发生率几乎%，1～2周；

（2）抗生素无效。

2.皮肤粘膜表现

?皮疹

皮疹特点：

（1）多样性，但无水疱和结痂；

（2）以躯干为主，可波及颜面和四肢；

（3）发热第2～4d出疹，持续4～5d消退。

?粘膜表现

（1）眼球结膜充血，但无脓性分泌物；

（2）唇红干燥或伴覆以磷屑、皲裂、出血或结痂,杨梅舌。

口唇皲裂、草莓舌

?肢端变化

（1）急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；

（2）体温下降时，硬性水肿亦随之消退，约第2周出现膜样脱皮。

肢端硬性肿胀、肢端膜状脱屑

3、淋巴结肿大

（1）发热同时或发热后3天内出现，一过性；

（2）质硬、不化脓、表面不红、可有触痛；

（3）颈部单侧多见，1.5cm以上。

颈淋巴结肿大

4、心血管损害

（1）心脏炎(carditis)

发生在川崎病的急性期内，占90%以上，此时死因多为心力衰竭或心律失常

?心内膜炎、瓣膜炎

中度以上的瓣膜反流可致心脏扩大、肺水肿如杂音长期存在，提示瓣膜变形

?心肌炎

?心包炎30%有心包积液

（2）冠状动脉病变

心血管：主要损害冠状动脉

①冠状动脉炎：

发生率为５０％，不出现扩张，只有炎症表现，最轻。

②冠状动脉瘤：

第12天开始出现扩大，８周最明显，急性期发生率高，急性期后基本不出现，表现为冠状动脉扩张大于3mm。

③冠状动脉狭窄：

见于第四期，瘢痕形成，表现为心肌缺血，心梗，心绞痛。

?冠状动脉炎

发生率50%

?冠状动脉瘤

第12天出现扩大，8周最明显，急性期内瘤的发生率最高为25～30%，之后瘤的发生率仅为10～20%。

并发冠状动脉瘤的高危因素

(1)男孩,1岁

(2)发热14天或再次发热

(3)白细胞30x/L

(4)ESRmm/h

(5)CRP明显增高

(6)心脏扩大、有心律失常

冠状动脉狭窄

4-7周开始发生，Suzuki从4,例中对1,例进行冠脉造影，发现例有病变;其中62例冠状动脉分支呈节段性狭窄。

（3）缺血性病变

?心绞痛

?心肌梗塞

?发生在1年内，5年内发病者占95%。

5.其它系统症状

（1）消化系统：腹泻呕吐、腹痛肠梗阻、胆囊肿大、黄疸

（2）神经系统：精神意识障碍、惊厥、无菌性脑膜炎

（3）泌尿系统：蛋白尿、尿道炎

（4）肺部损害：肺动脉炎、间质性肺炎

（5）关节病变：关节炎

临床分期

急性期：发病～11天。主要症状、体征。

亚急性期：病后11天～21天。热退～症状消失，典型脱皮。

恢复期：病后21～60天。

慢性期：发病后数年。血管发生疤痕、狭窄及闭塞、后遗缺血性心脏病。

05

1.血液改变

?白细胞增多，以中性粒细胞为主，血小板明显↑

?CRP(＋),血沉↑

?各种球蛋白↑

2.心电图（E.C.G）

?早期：非特异性ST—T波变化

?心包炎：ST段抬高，低电压

?心肌梗死：ST段明显抬高，T波倒置和异常Q波。

3.心脏超声心动图(U.C.G)

可靠、无创、重复性好。

提示冠脉扩张：

（1）冠脉直径:

～3岁2.5mm，

～9岁3mm，

～14岁3.5mm。

（2）冠脉/主动脉直径0.3。

冠状动脉病变的分级：

0级冠状动脉内径2.5-3mm

Ⅰ级冠状动脉内径4mm

Ⅱ级冠状动脉内径4-7mm

Ⅲ级冠状动脉内径≥8mm，

冠状动脉瘤：冠状动脉扩大3-5mm，直径6mm或呈球形，纺锤球样改变。

?左冠主支近段为动脉瘤最常见部位;

?其次为右冠近段、左前降支、右冠中段(或水平段)及左回旋支；

?罕见孤立远端病变；

?UCG对远端和阻塞病变略嫌不足。

4.冠状动脉造影

超声检查显示冠脉瘤或ECG有心肌缺血表现时可选择使用是诊断冠状动脉病变最精确方法，但属创伤性检查。

5.心脏CT

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主要依靠临床表现及排除其他疾病来诊断

实验室检查仅供参考

不典型病例约有10%～20%

诊断标准根据日本川崎病研究会年修订的诊断标准如下：

主要表现

1、持续发热5天以上；

2、手足症状:

急性期：手足硬性水肿，掌跖及指趾红斑；

恢复期：在指趾末端甲床皮肤交界处有膜样脱皮，此症状为川崎病的特征性表现。

3、多形性红斑或腥红热样皮疹；

4、双球结膜充血；

5、口唇潮红、干裂、杨梅舌、口咽粘膜弥漫性充血；

6、急性非化脓性颈部淋巴结肿大。

在6项主要表现中，如有5条以上者即可诊断。

但如诊断标准不够5项：

①诊断标准3/6项，但病程中UCG或心血管造影证明并发冠脉瘤者。多属重症。

②诊断标准4/6项，但可见冠脉壁辉度增强（提示有冠状动脉炎）。应除外其他感染性疾病。

07

1、猩红热

相同点：发热、皮疹、杨梅舌

不同点：3岁、无手足肿、无淋巴结肿、无冠脉改变、ASO增高

2、败血症

相同点：发热、皮疹、杨梅舌

不同点：中毒症状重、抗生素有效、无手足肿、无冠脉改变

3、传染性单核细胞增多症

相同点：发热、皮疹、杨梅舌

不同点：多处淋巴结肿、肝脾大、无手足肿、无冠脉改变、异型淋巴细胞增加、嗜异凝集试验阳性、EB病毒IgM（+）

猩红热杨梅舌、扁桃体化脓

08

1、阿司匹林（ASA）

作用：抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素A2产生达到防止血小板聚集及血栓形成。

急性期：预防冠状动脉损害；

恢复期：退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成;发病的第1周给药比此后给药动脉瘤的发病减低（血小板凝集亢进在第2-3周最为明显）。

发热期30～50mg/kg.d,热退后减至5-10mg/kg/日，周后减为3～5mg/kg.d无冠脉扩张持续用药至症状消失，血沉，C反应蛋白正常，疗程6～8周。

有冠脉扩张需延长用药时间，至冠脉内径正常。

常加用潘生丁3-5mg/kg/d。并巨瘤者可用华法林。

2、丙种球蛋白

作用：

封闭血管内皮细胞,单核-巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。明显降低冠状动脉病变的发生。

单用ASA，冠状动脉病变的发生率24.4%，加用丙球为13%。

川崎病对IVIG治疗无反应处理

在川崎病早期，给予IVIG治疗后36h发热不退(体温C)或退热2一7d后再现发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为IVIG无反应型

IVIG治疗无反应是并发冠脉瘤的高危因素

追加IVIG1一2g/kg,一次静脉滴注

发热仍不退，采用GCS治疗

3.糖皮质激素

（1）常用甲泼尼龙剂量20一30mg/kg.d，一次静脉滴注，连用1一3d，热退改为泼尼松2mg/(kg.d)，分次口服。复查血清CRP正常后，即减为1mg/(kg.d)，两周内逐渐减量至停药。

（2）甲泼尼龙2mg/(kg.d)，分3次静注。热退并且CRP改善后甲泼尼龙改为口服，逐渐减量停药

（3）直接口服泼尼松治疗，剂量1-2mg/kg.d，热退后逐渐减量，用药4一6周

大剂量GCS冲击治疗时，应与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用

建议使用肝素抗凝并行超声心动图监测和血压检测

已有冠脉瘤存在，建议使用小剂量甲泼尼龙静注或口服泼尼松治疗

4.维生素E、潘生丁治疗

有冠状动脉扩张者需加用，早期有预防血栓形成的作用。

剂量：潘生丁3-5mg/kg/日

维生素E20-30mg/kg/日

.5.冠状动脉搭桥

适应症：

?有心绞痛症状

?可逆性的心肌缺血症状

?冠状动脉高度狭窄或闭塞

09

川崎病属自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%--2%患儿。

无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1-2年全面体检一次（包括体检、心电图、超声心动图）。

未经有效治疗者者，15%-25%发生冠状A瘤，更应长期密切随访，每6-12个月一次。

冠状A瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。

大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。