医心评论葛均波正向成功开通无残端左

文/吴轶喆葛均波医院

葛均波医院；心内科主任，心导管室主任，中国科学院院士，博士研究生导师

病例简介

患者35岁女性，既往月经史正常，尚未绝经。否认高血压病、2型糖尿病、高脂血症和吸烟史，无冠心病家族史。本次因“活动后胸闷4月”入院。起病以来无发作性胸痛，无晕厥，无关节痛、口腔溃疡、皮疹或光过敏现象。

门诊查运动平板试验（+）；心超示左室下、后壁基底段收缩活动稍减弱，LVEF60%；冠脉CTA示左主干重度狭窄，前降支中段心肌桥。否认长期药物服用史。

四肢血压均正常，mmHg~mmHg/60mmHg~70mmHg，两肺听诊无异常，心率69次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，锁骨下区、腹部未闻及血管杂音，桡动脉、足背动脉搏动均存在、两侧对称。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心脏标志物、风湿免疫指标（抗dsDNA抗体、ENA抗体谱等）均正常。入院心电图示窦律，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.5mm伴T波倒置。

入院诊断冠心病、左主干病变，给予阿司匹林mg/天、氯吡格雷75mg/天、美托洛尔缓释片23.75mg/天、瑞舒伐他汀10mg/天治疗，并经桡动脉冠脉造影术。

术中无论是5FTIG造影导管还是6FEBU3.5指引导管均不能发现左冠开口，提示左主干闭塞可能。行右冠造影见右冠粗大、优势型，右冠未见狭窄，可见右冠提供良好侧枝循环供应前降支和回旋支，左主干远段显影，提示左主干自开口处起完全闭塞。

决定尝试正向介入治疗开通左主干闭塞病变。置入7F动脉鞘于右股动脉，置入5F动脉鞘于左股动脉，送入7FJL3.5左指引导管至左冠开口，送入5FJR造影导管至右冠口，在cmCorsair微导管支撑下尝试FielderXT-A、Ultimate3、GaiaSecond导丝未能穿刺成功闭塞病变近段。换用GaiaThird导丝，成功穿刺左主干近段纤维帽，将导丝送至前降支，经对侧造影证实导丝位于真腔。通过微导管换入RunthroughNS导丝，以2.5mmx15mm球囊扩张左主干病变后送入血管内超声导管，可见左主干开口及近段弥漫性纤维斑块，未见明显负性重构。植入XIENCEPRIME3.0mmx12mm支架1枚于左主干病变处，复查造影及血管内超声提示支架贴壁良好、扩张充分。

讨论

本例患者为35岁年轻女性，起病时尚未绝经。传统观点认为，绝经前女性由于雌激素的保护作用，一般不易发生冠心病。医院连续收集了年至年间共例年轻女性冠心病患者行PCI术的资料，显示年轻女性冠心病患者除有传统的冠心病危险因素外，部分患者尚合并自身免疫系统疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、川崎病、Gravess病等）、长期服用避孕药物、妇科疾病等非传统危险因素。

冠状动脉造影显示大多数患者（69.6%）表现为单支病变，绝大多数病变（83.3%）位于前降支。女性冠心病患者冠脉易于痉挛，可能与血管内皮功能不良、血小板易于聚集、LDL氧化有关。与男性患者相比，女性冠心病患者症状通常不典型，胸痛比例明显低于男性患者。对于初次发作缺血性心脏病的患者，47%的男性表现为心绞痛，而仅有32%的女性表现为心绞痛。首发表现为急性心梗的女性患者明显少于男性（6%vs10%）。

对于ACS的类型，与男性相比，女性患者较少表现为STEMI，而更多表现为不稳定性心绞痛。与男性相同，典型的胸痛症状在女性也强烈提示冠心病可能，但相比而言女性典型胸痛患者明显少于男性，女性ACS患者症状常不典型。

对于冠心病、心肌梗死而言，随着技术进步，总体住院死亡率无论在男性还是女性都是显著下降的，但是女性心梗的死亡率在同一时期仍高于男性，虽然这种差距正在缩小。其中，各个年龄组的女性住院死亡率均高于男性。

与男性相比，女性患者接受PCI术有更高的手术并发症发生率和更多的围术期死亡（2.6%vs0.3%），然而随着技术进步和DES的使用，这种并发症发生率和死亡率正在降低，且性别差异正在缩小。此外，也有研究发现，年轻女性非动脉粥样硬化性冠心病比例明显高于50岁以上的女性患者（13.0%vs2.7%），常见病因包括大动脉炎、川崎病等，提示在诊疗年轻女性冠心病时，病因需考虑动脉炎症性疾病的可能。

对于本例患者手术本身而言，左主干自开口起完全闭塞，选择合适的手术入路和指引导管非常重要。本患者选择股动脉入路和JL系列指引导管，将导管送入主动脉窦底回撤导丝后导管可自动寻找到左冠开口，是保证介入治疗能顺利进行的第一步。而目前常规经桡动脉介入治疗使用指引导管时，通常需要反复调整指引导管才能到达左冠开口。

其次，导引钢丝的选择也有讲究。本次患者所使用的Gaia系列导引钢丝，是CTO病变专用钢丝。Gaia系列导引钢丝有GaiaFirst、GaiaSecond和GaiaThird等3个规格。Gaia系列导引钢丝具有较长的亲水涂层，有利于联合Corsair使用时为术者提供良好的触觉反馈。GaiaFirst导引钢丝的头端硬度为1.5g，GaiaSecond为3.5g，GaiaThird为4.5g，由于Gaia系列导引钢丝头端呈锥形设计，头端直径仅为0.~0.，所以其实际穿透能力高于相同头端硬度的0.”导引钢丝，GaiaSecond的穿透能力与ConquestPro相似。

此外，Gaia导引钢丝在出厂时头端已预塑形，头端塑形长度为1mm，角度为45°，即使在CTO病变中也能保持此顶端塑形，结合Gaia系列导引钢丝优秀的扭力传递，对提高CTO病变介入治疗成功率非常有帮助。

来源：《医心评论》年01期

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