发热颈淋巴结肿大,14岁女孩到底得了什

原创赵宾洋吴珺医学界儿科频道

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感染性还是非感染性？

多种原因可导致发热伴颈部淋巴结肿大，诊断思路可以首先分为感染性、非感染性，再依据淋巴结肿大为单侧还是双侧、急性还是慢性等，找出背后的真实病因需要借助病史、临床症状、辅助检查等。这篇病例患儿既往体健，突然出现右侧颈部淋巴结肿大，原因为何？

主诉和现病史

患儿女，14岁，因“发现右侧颈部淋巴结肿大2周，发热3天”就诊。

入院前2周患儿无明显诱因出现右侧颈部淋巴结肿大，伴触痛，无发热、关节疼痛、咳嗽、流涕等。于外院完善血常规提示：白细胞（WBC）4./L，中性粒细胞百分比（N%）35%，淋巴细胞百分比（L%）57%，血小板计数（PLT）/L，血红蛋白（Hb）g/L，C-反应蛋白（CRP）11mg/dl。颈部彩超示：右侧颈部淋巴结肿大（1.71.0cm），予头孢呋辛口服10天症状无缓解。

3天前出现发热，热峰39.5℃，多于夜间发热，口服退热药后体温可降至正常，但易反复，热峰波动于39-39.5℃，复查颈部彩超示：

1.右侧颈部淋巴结肿大（3.3cm1.4cm）；

2.左侧颈部未见明显肿大淋巴结。

为进一步诊治，来我院就诊，完善血常规：WBC3./L，N37.2%，L65.8%，PLT/L，Hbg/L，CRP13.41mg/dl；外周血涂片、生化、肺炎支原体、衣原体抗体、甲乙型流感抗原、EB病毒抗体均阴性。胸片示心肺未见明显异常，腹部超声未提示肝脾肿大。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，体重无明显改变，活动如常，大小便正常。既往体健，否认猫、羊、鼠接触史。否认结核病人接触史。否认近期无手术及外伤史。

体格检查：右侧颈部数个淋巴结肿大，最大约3cm1cm，可活动，有压痛，质地柔韧。余查体未见明显异常。

临床诊断：发热伴淋巴结肿大原因待查。

入院后检查

完善血培养、尿培养、自身抗体、甲功、抗核抗体、肿瘤标志物、凝血系列、PPD、T-SPOT、心脏彩超、胸部CT、骨髓穿刺等检查，结果均无异常。

感染性疾病、川崎病、结缔组织疾病、肿瘤等疾病暂不支持，考虑坏死性淋巴结炎可能性大，为进一步确诊，进行了淋巴结活检。术中发现颈部多个淋巴结肿大，粘附且难以分离。

病理活检结果显示：（右侧颈部IV区淋巴结）淋巴细胞及组织细胞增生伴大量核碎屑坏死。

免疫组化结果示：CD20（少量+），CD3（部分+），CD21（灶+），Ki-67（约60%+），TdT（-），CD30（个别+），MPO（+），CD（+），CD68（+），CD（+），CD15（+）。

最终确诊：坏死性淋巴结炎。

入院后治疗

患儿入院后予对乙酰氨基酚退热、头孢呋辛抗感染等治疗，仍有稽留高热，确诊为坏死性淋巴结炎后，予以肌肉注射复方倍他米松1ml，患儿未再发热，遂出院，嘱定期随访。

碰到发热伴淋巴结肿大的患儿，该怎么考虑？

引起发热伴颈部淋巴结肿大的疾病很多，主要分为感染性和非感染性，儿童以感染性为多。感染性疾病包括病毒、细菌、厌氧菌，其他如EB病毒、巨细胞病毒、结核、HIV感染等。非感染性疾病包括川崎病、结缔组织疾病、肿瘤、PFAPA综合征、坏死性淋巴结炎等。如下图：

该病例中患儿为14岁女性，急性起病，发热伴淋巴结进行性肿大，否认结核及啮齿动物接触史，血常规提示白细胞不高，病毒、细菌、结核等病原学检查阴性，抗生素治疗无效，考虑非感染性疾病可能性大。

其既往体健，无反复口腔溃疡、关节肿痛史，抗核抗体、自身抗体阴性，结缔组织疾病可能性小。肿瘤标志物筛查、骨髓穿刺未提示白血病、淋巴瘤等，故考虑组织细胞坏死性淋巴结炎，最终淋巴结活检确诊。

什么是组织细胞坏死性淋巴结炎？

组织细胞坏死性淋巴结炎（Histiocyticnecrotizinglymphadenitis,HNL）是一种少见的良性淋巴结炎性病变，好发于10-30岁的年轻女性[1]，其病因及发病机制尚不明确，多数认为与自身免疫应答及病毒感染有关，为T细胞及组织细胞引起的过度免疫应答反应[2]。

HNL最常见的临床症状为，既往体健的年轻女性出现发热伴颈淋巴结肿大：

发热多为低中热，也可为持续高热，一般7天左右，也可持续1月以上；

淋巴结多为单侧颈部受累，后颈部为著，少数累及双侧颈部或其他浅表区域，直径在0.5-4cm左右，一般不超过6cm，质韧，触痛明显[3]；

部分可伴有全身症状，如皮疹、肝脾肿大、关节炎、乏力、恶心、呕吐等，少数会累及中枢神经系统[3,4]。

实验室检查大多为全血细胞计数正常，约半数可表现为白细胞减少，伴中性粒细胞减少和淋巴细胞增加，多数有ESR升高、CRP轻中度升高，部分可有肝功异常及自身抗体阳性[5]。

颈部超声为首选检查方法，表现为单发或多发的低回声结节，内见丰富血流信号[6]，特异性较差。

如何诊断HNL？

HNL的临床表现及辅助检查均缺少特异性，其确诊依赖于淋巴结活检。

病理组织学分为三个亚型，增殖型、坏死型、黄色瘤型。

增殖型为早期病变，为副皮质区增大，内有组织细胞、淋巴细胞、原始细胞及浆细胞样树突状细胞增生，细胞凋亡或坏死少见。

坏死型为进展期表现，可见大片或小灶的凝固性坏死，内有大量凋亡细胞，吞噬细胞碎片及核碎裂，无中性粒细胞浸润。组织细胞内可见新月形细胞核。

黄色瘤期为独特的组织学变异型[7]。

免疫组化染色可见坏死区CD4、CD8和CD68阳性细胞[8]。

图1：组织细胞坏死性淋巴结炎：低倍镜下可见副皮质淡染区为不规则的斑片状凝固性坏死区（a）；（b）代表早期增生/淋巴组织细胞期，坏死灶相对较少。斑驳状是由于巨噬细胞吞噬现象，让人想起伯基特淋巴瘤相关的“星空现象”。（c）可见新月形/C形组织细胞，其中许多含有核碎片，在坏死病灶中很容易被发现。高倍镜下（d）显示免疫母细胞和核分裂象像增加，引起我们对大细胞淋巴瘤的