CIT心脏ldquo占位

年3月17日，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT）上，来自中国医学科医院的王欢欢医师为我们分享了一则右冠巨大冠状动脉瘤表现为心脏占位的病例，供大家参考。病史

65岁男性，行前列腺增生术前查体，心脏超声示：右房内见约4.0mm×3.8mm弱回声。

进一步冠状动脉CT示：LAD中段局部栓塞，RCA中段冠状动脉瘤伴较厚附壁血栓，远段局部呈肿块压迫右心房室且明显变形，远段局部及PAD栓塞。为进一步诊治入我院。

既往糖尿病史17年，前列腺增生病史10余年，高血压病史5年。吸烟史10年，已戒17年。

体格检查

查体：血压/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，双下肢不肿。

诊断

入院诊断

心脏占位性质待查？

肿瘤？

高血压病3级

2型糖尿病

前列腺增生

诊疗经过

入院后完善相关检查，结果为：

生化检查：TC3.9mmol/L，LDL-C2.03mmol/L，NT-proBNPpg/ml；GLU5.5mmol/L，HbA1c8.1%；ESR3mm/H，CRP1.9mg/L，ASO＜25IU/ml。

肿瘤标志物：AFP、CEA、CA、CA均正常，CA.74IU/ml。

心电图：大致正常，心率95次/分（图1）。

图1

胸片：未见明显异常（图2）。

图2

超声心动图（UCG）：三尖瓣环以上探及一大小约37mm×37mm的声影，圆形，可见强回声包膜，边界清晰，内部中低回声混杂，无摆动（图3）（图4）。

图3

图4

心脏MRI：右侧房室沟及三尖瓣环处可见占位性病变，内部回声混杂（图5）。

图5

冠脉造影：前降支中远段闭塞，回旋支弥漫性重度狭窄，右冠全程弥漫性瘤样扩张（图6）（图7）。

图6

图7

病例分析

因该占位与血管或心肌关系难以判断，再次复查心脏CT可见右冠极度瘤样扩张，中段最大直径25㎜，远段最大直径38㎜（图8），主要诊断：巨大右冠状动脉瘤。

图8

冠状动脉瘤病因包括动脉粥样硬化、川崎病、免疫系统疾病和血管感染性疾病。本例患者病因为哪一种？进一步还需哪些检查？

患者既往无感染性疾病病史，川崎病多见于5岁以下儿童，暂不考虑。进一步筛查免疫系统：ANA、ENA、ANCA（-），除外免疫系统疾病。

冠脉造影提示明显病变，为进一步评价心肌功能，行心电图踏车运动试验示阳性。运动-静息心肌灌注显像示左室心尖部、前壁近心尖段及中段、间隔心肌缺血，左室侧壁近心尖段心肌梗死，考虑存在隐匿性心肌缺血。

治疗策略

冠状动脉瘤的治疗包括：药物治疗，介入治疗和外科手术。药物治疗：给予阿司匹林、华法林抗栓治疗。介入治疗：因前降支闭塞、回旋支弥漫性狭窄，介入治疗的可行性较小。外科手术：除了解决心肌缺血，还可切开动脉瘤取栓并明确病理。

行外科手术，术中可见巨大右冠状动脉瘤（图9），病理结果：动脉粥样硬化伴钙化，中膜变薄（图10）。最终明确本例为动脉粥样硬化引起冠状动脉瘤样扩张。

图9

图10

思考问题：临床工作中，您遇到过类似病例吗？

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