7岁女孩发热皮疹淋巴结肿大,疑似多种

7岁女孩，因“持续发热伴皮疹2周”入院。患者于2周前无明显诱因出现高热，持续5天后伴发斑丘疹，皮疹从躯干逐渐扩展至面部和下肢。医院就诊时，初步怀疑为“细小病毒感染”，经治疗后体温有所下降。然而，入院前3天患者再次出现高热，体温高达40℃，遂来我院急诊就诊。

患者曾被诊断为“慢性莱姆病”，并已接受多个疗程的抗生素治疗，包括6周前开始的阿莫西林/克拉维酸和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑治疗。其余病史无特殊记录。

体格检查显示，患者无中毒面容，躯干和背部有弥漫性斑丘疹，无脱屑，四肢未见受累。面部、结膜和粘膜未见水肿或受累（见图）。双侧颈部淋巴结肿大，可触及一大小超过5cm的淋巴结。腋窝和腹股沟淋巴结呈弥漫性肿大，伴有压痛。

患者进入急诊后，我们首先停用了其之前的家庭用药，并给予了广谱抗生素的静脉输注治疗。在观察到患者持续发热、伴有皮疹和颈部淋巴结肿大等临床表现后，我们初步怀疑可能为“不完全性川崎病”。因此，我们为患者静脉注射了免疫球蛋白(2g/kg)，并进行了超声心动图检查，但结果并未发现冠状动脉瘤的迹象。然而，患者的发热症状并未因此缓解。

为了进一步明确病因，我们继续完善了各项检查。结果显示，患者存在全血细胞减少、高铁蛋白血症、转氨酶水平上升、凝血功能异常以及异型淋巴细胞等问题。同时，红细胞沉降率(ESR)也有所下降。骨髓活检排除了恶性肿瘤和噬血的可能性。在细菌和病毒筛查中，我们发现患者人疱疹病毒-7型(HHV-7)呈阳性。此外，胸部X光检查显示一切正常。综合上述检查结果，我们考虑可能诊断为“噬血细胞综合征”。但究竟是何原因导致了这一综合征的发生呢？图2显示了患者在就诊期间的用药情况、体温变化以及实验室检测指标的动态。其中，CRP（C反应蛋白）、AST（天冬氨酸氨基转移酶）和Ferritin（铁蛋白）等关键指标的变化，为我们提供了关于患者病情的重要线索。

患者病情持续恶化，伴随着血流动力学的不稳定和多器官功能障碍，包括肝功能障碍和炎症性肠梗阻。为了寻求更好的治疗，患者被转入儿科重症监护病房，并接受了一剂阿那白滞素（7mg/kg）的治疗来应对噬血细胞综合征。经过连续四天的静脉注射甲基强的松龙（30mg/kg/剂）后，患者的病情终于出现了好转。

在此期间，我们重新审视了患者的病史，发现患者在近期曾使用过阿莫西林/克拉维酸和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑这两种药物，持续时间为四周。患者的临床表现主要包括发热、皮疹和淋巴结肿大，同时伴有血液系统异常和内脏受损（如肝脏和胃肠道）。病原学筛查结果显示HHV-7阳性。因此，我们推测患者的临床表现可能是一种药物反应，伴有嗜酸性粒细胞增多和系统症状，即DRESS综合征，而噬血细胞综合征则可能是继发于这种DRESS综合征。甲基强的松龙连续静脉注射四天后，患者病情有所改善，但随后减量至2mg/kg/d并持续五天时，患者于口服强的松一天后再次出现弥漫性皮疹，同时炎症标志物恶化，嗜酸性粒细胞显著升高，这进一步印证了DRESS综合征的诊断。在增加激素用量后，患者的症状逐渐改善。随后，在三个月内逐渐减少强的松的用量，期间未出现症状复发。经过一年的观察，患者在诊断为DRESS综合征后恢复良好，未出现与DRESS相关的远期后遗症。在激素减量过程中，患者于入院第5天再次出现皮疹，这提示我们病情可能存在反复。

在激素减量期间，患者出现的皮疹反复问题，值得我们深入探讨。这可能涉及到激素治疗的调整策略，以及病情监测的细节。DRESS是一种罕见且可能致命的药物不良反应，其特点包括较长的潜伏期、皮疹、血液系统异常和内脏损害。尽管其确切发病率尚不清楚，但抗癫痫药物和磺胺类药物的发病率约为/，且致死率高达0%。临床上，DRESS呈现出药物过敏和病毒感染的复杂特征，导致多样化的临床表现，从而容易误诊和误治。皮肤症状通常在服用致敏药物后2至6周内出现，平均约为3周。早期的皮损通常为泛发的麻疹样斑疹或斑丘疹，也可能是湿疹样或荨麻疹样，少数情况下会出现无菌性脓疱和紫癜等损害。严重的情况下，患者可能会表现出类似剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征（SJS）或中毒性表皮坏死松解症（TEN）的皮损。此外，大约25%的患者会出现面部、眼睑和/或手部水肿，这些症状对于DRESS的早期诊断具有一定的意义。

在临床实践中，噬血细胞综合征在DRESS背景下的诊断明显不足。大约0-30%的DRESS患者存在血细胞减少，其中部分患者可能并发噬血细胞综合征。虽然停用可疑药物是治疗DRESS的主要方法，但这种方法可能无法阻止与噬血细胞综合征相关的潜在细胞因子风暴。因此，可能需要使用皮质类固醇，并在必要时联合使用免疫抑制药物（如环孢素和IL-阻断剂）来降低噬血细胞综合征的发病率和死亡率。

另外，鉴于本例患者在激素减量过程中疾病迅速恶化，建议缓慢减少激素用量以预防复发。值得注意的是，大约/3的DRESS患者并未表现出嗜酸性粒细胞增多症，特别是在合并DRESS相关噬血细胞综合征的患者中。这些患者的白细胞减少可能掩盖了嗜酸性粒细胞计数的异常。若DRESS及其潜在触发因素未得到及时识别，患者可能因无意中再次接触致敏药物而面临疾病复发的风险。DRESS可能由多种药物引起，包括抗癫痫药、降尿酸药、抗菌药、抗反转录病毒药、解热镇痛药、镇静类药物以及靶向药等。近年来，随着新药的开发，这些药物也逐渐被报道与DRESS相关。国内学者对45例DRESS患者的临床数据进行分析，揭示了别嘌醇、抗结核药及头孢菌素等为常见的致敏药物。在本案例中，尽管阿莫西林/克拉维酸和甲氧苄啶/磺胺甲甲噁唑是常用的口服抗生素，但它们与DRESS的相关性相比其他药物（如卡马西平、磺胺类药物和哌拉西林/他唑巴坦）较弱。然而，长期服用这些药物仍可能增加患者发生DRESS的风险。因此，临床医生在开具处方时需保持高度警惕，即便对于常用的口服抗生素，也应充分认识到其潜在的不良反应。

同时，DRESS的器官损害情况不容忽视。DRESS可能影响全身各个器官，但与噬血细胞综合征的其他病因相比，胰腺和甲状腺更易受到累及。对于DRESS的长期并发症，如自身免疫性疾病，包括甲状腺疾病、I型糖尿病和系统性红斑狼疮等，需进行密切监测。中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会.药物超敏反应综合征诊治专家共识.中华皮肤科杂志，，5():-7DOI:/cma.j.issn.-此外，对于DRESS的诊治，中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会已发布相关专家共识，为临床医生提供了宝贵的指导。