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中华消化内镜杂志,,38(5):-.诸炎,付佩尧,李全林,等.

摘要

年日本胃肠内镜学会与日本胃癌学会联合发布了基于循证医学原则的《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》。然而由于当时该领域的许多证据级别较低，部分准则只能通过专家共识来建立。近年来，设计规范的临床研究数量激增。基于这些新的证据，日本胃肠内镜学会发布了上述治疗指南的修订第二版。本文将基于新版指南中更新和新增的内容进行介绍与解读。

在早期胃癌(earlygastriccancer，EGC)内镜治疗的发展和进步中，日本研究者发挥了重要作用。尤其是20世纪90年代发明的内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)目前已被广泛应用于EGC的治疗。该术式的使用从日本迅速扩展到中国、韩国和其他亚洲国家，并且现在已被许多西方国家采用。在这种情况下，日本胃肠内镜学会(JapanGastroenterologicalEndoscopySociety，JGES)于年发布了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》[1]。据估计，目前日本EGC内镜治疗的比例已超过60%，因此该指南的重要性不断提高。基于此背景，在第1版指南发布5年后，JGES发布了《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南(第二版)》[2]。本文将就新版指南中更新和新增的内容进行逐一介绍与解读。为了方便叙述，后文中我们将年发布的《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》简称为第1版指南，将此次发布的《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南(第二版)》简称为第2版指南。

一、证据级别及推荐等级的改变

相较第1版指南中的证据级别分类(表1)和推荐度分级(表2)，本次第2版指南中进行了一定地简化(表3)。

表1

《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》中的证据水平等级[1]

表2

《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》中的推荐度分级[1]

表3

《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南(第二版)》中的推荐度等级和证据水平等级[2]

二、内镜下切除术适应证的改变

在第1版指南适应证(图1)的基础上，第2版指南参考了近年来的高质量研究，将内镜下切除术的绝对适应证与相对适应证进行了调整，同时将内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)的绝对适应证与ESD的绝对适应证区分开(图2)，对内镜医师的手术方式选择给出了更准确的指导。

图1《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》中根据肿瘤相关因素制定的适应证分级[1]图2《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南(第二版)》中根据肿瘤相关因素制定的适应证分级[2]

1．符合绝对适应证的病变：

预估淋巴结转移风险1%且长期结局与外科切除术相似的EGC被认为是内镜治疗的绝对适应证。EMR/ESD的绝对适应证是"直径≤2cm的无溃疡或溃疡瘢痕(UL0)的分化型黏膜内癌(cT1a)"。ESD的绝对指征是"(1)直径2cm的UL0cT1a期分化型癌；(2)直径≤3cm的有溃疡或溃疡瘢痕(UL1)的cT1a期分化型癌；(3)直径≤2cm的UL0cT1a期未分化型癌"(证据等级B,推荐程度1)。可以看到，根据多中心前瞻性研究(JCOG和JCOG/)的结果，符合第1版指南中ESD/EMR扩大适应证(不包含局部复发)的病变已被纳入第2版指南中的ESD绝对适应证[3,4]。

2．符合扩大适应证的病变：

内镜切除的扩大适应证定义为预估淋巴结转移风险1%，但内镜切除的疗效尚未被前瞻性研究(以五年生存率为主要终点)所证实的病变。如前所述，第1版指南中归类于扩大适应证的病变已被纳入第2版指南中的绝对适应证。随着ESD技术的日益稳定，再次ESD的安全性和有效性不断提高。因此，在分化型EGC的病例中，内镜可治愈性(eCura)等级为C-1，符合绝对适应证的病变，在首次ESD/EMR后局部复发且为黏膜内癌者，可被视为ESD的扩大适应证(证据等级C,推荐程度2)[5,6]。

3．符合相对适应证的病变：

对于外科切除术是标准手段的某些EGC病例，也可通过内镜治疗治愈，尽管治愈预期较低。尤其是组织病理学诊断为黏膜下浸润(pT1b)的病变，术前诊断的准确率差强人意。因此，对于不符合绝对适应证或扩大适应证要求的EGC，综合考虑患者无法耐受手术的情况，或希望通过外科手术前的内镜切除获得准确的组织病理学诊断者，可选择进行内镜治疗。

三、术前诊断方案的改动

由于新证据的出现，第2版指南中将带有图像增强放大功能的放大内镜的使用也一并加入了指南。

总体而言，白光内镜联合色素染色或带有图像增强放大功能的放大内镜可用于确定水平切缘的范围(证据等级B,推荐程度1)。一般来说，白光内镜联合色素染色是用于确定癌变水平边缘的简单且应用最广泛的方法。据报道，大约80%的病变可通过此方法准确确定水平切缘的范围[7]。

据报道，当仅使用白光内镜难以确定水平切缘时，可使用放大内镜作为附加诊断手段。最近一项ESD单中心随机对照试验发现，使用放大内镜判断水平切缘范围的诊断准确率高于喷洒染料的普通内镜(89.4%比75.9%，P＝0.)[8]。不过在另一项多中心随机试验中，ESD和手术切除两种方法的诊断准确率差异无统计学意义(88.0%比85.7%，P＝0.63)[9]。

在未分化型和一些分化型EGC中，通过内镜图像判断边缘较困难时，应在病变的周围多点活检行组织病理学检查。

四、治愈性切除评估方法的改动

相较第1版指南中的治愈性切除评估方法(图3)，本次第2版指南中所采用的eCura系统的建立及验证发表在年的theAmericanJournalofGastroenterology杂志上[10]。基于这一评分系统进行治愈性评估(图4)可以用于有效评估EGC患者术后的生存率。

图3《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南》中根据肿瘤相关因素的内镜下治愈性切除评估分类[1]图4《早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南(第二版)》中根据肿瘤相关因素的内镜下治愈性切除评估分类[2]

1．内镜下治愈性切除A(eCuraA)：

eCuraA为根治性切除，在远期疗效方面与外科手术切除相似甚至更优。当病变为整块切除时，以下情况可视为eCuraA：(1)分化型为主，黏膜内癌(pT1a)，UL0，水平切除阴性(HM0)，垂直切缘阴性(VM0)，淋巴管浸润阴性(Ly0)，静脉浸润阴性(V0)，无论病灶大小；(2)长径≤2cm，未分化型为主，pT1a，UL0，HM0，VM0，Ly0，V0；(3)长径≤3cm，分化型为主，pT1a，UL1，HM0，VM0，Ly0，V0。目前对于具有未分化成分的分化型癌的病例预后证据尚不足，因此上述(1)型病变中如果含有未分化肿瘤成分的部分长径2cm，定义为内镜下非治愈性切除C(eCuraC)-2。

2．内镜下治愈性切除B(eCuraB)：

eCuraB是指虽然缺乏充分的长期随访结果，但是可以预期的内镜下治愈性切除。当病灶为整块切除时，长径≤3cm，分化型为主，且满足以下标准：pT1b1(SM1)(距黏膜肌层μm)，HM0，VM0，Ly0和V0，将视为eCuraB。不过如果病变的黏膜下层浸润部分存在未分化成分，则被认为是eCuraC-2。

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