第5章针对儿童的血液净化疗法

第5章针对儿童的血液净化疗法

●要点

◎随看血液净化相关器材(儿童用穿刺导管、低容量血液管路及组件)的开发、临床应用,针对儿童的血液净化疗法也成为可能。

◎治疗时的注意点:确保血管通路、降低预冲容量、针对低体温的对策、抗凝剂的使用等。

●儿童疾病与血液净化疗法

血液净化疗法的适应症对成人和儿童都是一样的。例如,对暴发性肝炎、节段性局灶性肾小球硬化症、溶血性尿毒症综合症(HUS)等利用血浆置换疗法,对内毒素血症、革兰阴性杆菌败血症利用吸附式血液净化疗法,对溃疡性结肠炎利用血细胞成分清除疗法来治疗,都在医保范围内[1]。

HUS有多种发病原因,约90%的儿童HUS发病是伴随产志贺毒素(维罗毒素)出血性大肠杆菌(STEC)感染[2]。STEC相关HUS还不是血液净化疗法的适应症,但是伴随补体调节蛋白异常的非典型HUS(aHUS)是血液净化疗法的适应症(表5-1)。

另外,对大剂量γ球蛋白、激素治疗、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂不敏感的川崎病,在年被追加为血液净化疗法的适应症。

●注意事顶

①血管通路

针对儿童的血液净化疗法通常使用双腔导管建立血管通路时有几种导管儿童都可以使用[3],其中最小孔径的是UNITIKA公司生产的Babyflow6fr,体重3kg的婴儿也可以使用。其他还有尖端形状为端孔型的日本SHERWOOD公司生产的Tornadoflow7fr,可以降低回血压力[4]。根据儿童的体重不同而使用不同的导管,体重20kg以上的儿童,可以使用10fr以上的成人用导管[3]。

表5-1HUS分类与血液净化疗法的适应症

②体外循环量及使用的器材

针对儿童进行血液净化疗法时,使用设定为低容量血液管路的专用装置,操作简便且安全(表5-2)[5]。通过使用低容量血液管路与低容量组件,可以实现较低的预冲容量(PV)。

表5-2儿童血液净化疗法：装置与血液管路

注:PV一预冲容量;QB一血流量。

一般PV为循环血液量的10%以下(8ml/kg),以此为目标选择血液管路与组件。但是,如果是新生儿或婴儿,预冲有难度,通常需要在开始时用血液制品充填管路,治疗开始后应留意并预防因血液稀释导致的生命体征的变化(血压最初的下降)。如果使用升压药,受PV影响,升压药将被稀释而导致血中浓度下降,应采取增量的措施[5]。

低容量的血浆分离器只有旭化成医疗生产的OP-02W。使用此分离器进行单膜血浆置换(PE)时的PV,含血浆侧在内大约不到60ml。

以前,从PV的角度来看,针对儿童进行双重滤过血浆置换(DFPP)及血浆吸附(PA)都比较困难。通过这几年各厂家的努力,管路等器材都低容量化,针对儿童进行上述治疗也不是完全不可能的事情了。例如,在LDL吸附疗法中使用的KanekaMedical生产的MA-03血液管路,如果将加温管路拆卸,可以使PV降低23m,加上血浆侧的PV,约为ml。

对于持续性血液净化器,从膜面积到膜材质的选择范围都很大。膜面积有0.1m2(PV:12ml),还有0.3m2以上的,后者有3种膜材质可以选择的[5]。

③低体温对策

与体重相比,儿童的体表面积较大,呼吸次数多,单位体重的换气量较大,皮下脂肪少,皮肤较薄未成熟,经皮肤散热较多,这些原因都造成了儿童容易出现低体温。另外,因体外循环中管路内血液温度下降,也会造成低体温。

可以采取加热透析液和补液的措施,有的装置带有两个加温器。另外,也可以使用婴儿取暖器,或者将管路用铝箔纸包上,以防止温度降低。

④抗凝剂使用方法与监测

抗凝剂使用普通肝素与甲磺酸萘莫司他。成人有使用低分子肝素的,但是床旁监测较难,所以在儿童领域很少使用[5]。

决定给药量时应注意,血流量(QB)低于30ml以下时,进入管路的血液再次返回体内时,通过管路的时间会延长,而且血液会在静脉管腔内滞留,因此,应通过监测全血活化凝血时间(ACT),增加凝血剂用量至通常使用量的1.5倍左右。

对于给药量的监测,利用在床旁能简便测定的ACT法,使用美国ITC公司的凝血测试仪,只需要1滴血(约0.2ml)就可以测定ACT。

●PE治疗

PE治疗暴发性肝炎及肝衰竭时,需要补充凝血因子,因此,选择新鲜冰冻血浆(FFP)作为置换液。儿童暴发性肝炎病例每次治疗使用置换液的量为~ml/kg[5]。如果使用白蛋白溶液做置换液,每次治疗使用置换液量为50~60ml/kg[5]。PE治疗肾病综合症时,平均每次治疗置换液使用量为59.2ml/kg,治疗前后IgG的清除率为(70.4±2.8)%[5]。

针对体重10kg左右的儿童患者的治疗条件如下:

QB设定为20~30ml/min。没有必要将QB提高至需要量以上,但是如果太小的话,血液在管路中的停留时间延长,也不好。血浆流量最大设定为QB的20%,要注意跨膜压(transmembranepressure,TMP)的升高。

PE是利用滤过的原理来进行治疗,所以QB的减少理论上不会影响治疗效果,所以尽量采取不使管路内出现凝血的最低QB(20~30ml/min)进行治疗,以保证循环动态的稳定。另外,为了减少PV,有时也将血浆分离器的血浆侧液面调至整体的14左右,来进行治疗(图5-1)。

最后,图5-2是PE与CHDF同时进行时,平行连接的管路图与治疗条件[7]。

图5-1血浆分离器血浆侧液面的调整

通过下调血浆分离器的血浆侧(外侧)的液面,减少血浆充填量,从而减少预冲容量

图5-2SPE+CHDF平行连接管路图及治疗条件

血流量(QB):20~30ml/min;置换液流量(QS):0.1~0.3L/h

血浆置换流量(QP):0.15~0.25L/h;除水速度(UFR):0.1~0.15L/h

透析液流量(QD):0.1~0.3L/h;抗凝剂给药量1~10mg/h

血管通路:Babyflow6fr(UNITIKA),Tornadoflow7fr(日本SHERWOOD)

血浆分离膜:OP-02W(旭化成医疗);血液净化膜:AEF-03(旭化成医疗)

血液净化装置×2台

血浆置换液:新鲜冰冻血浆(FFP)

透析液、置换液:碳酸氢盐置换液(灭菌)

抗凝剂:甲磺酸萘莫司他

参考文献

1.一般社团法人血液净化学会.血液净化手册临床工程分册第3版.东京秀润社,,-.

2.Waters,AM,LichtC.Pediatr,Nephrol,,26:41-54.

3.相马泉,服部元史.临床透析,,27(7):87-96.

4.相马泉.日本小儿肾衰竭学会杂志,,26:54-57.

5.一般社团法人血液净化学会.血液净化手册临床工程分册第3版.东京秀润社,:-.

6.伊藤克己.小儿急性血液净化疗法手册.东京:医学图书出版,:88-96.

7.服部元史,小儿急性血液净化疗法∥日本急性血液净化学会标准化手册东京:医学图书出版,.

(服部元史相马泉)